眩晕发作频率作为缺血性卒中预测因子的新见解
前言
卒中目前是全球第二大死亡原因。及时的医疗干预可以防止短暂性脑缺血发作(TIA)演变为急性卒中。据报道，反复发作的眩晕是未来卒中的重要预测因素。最近的一项研究报道，眩晕是椎基底动脉缺血最常见的症状之一，约占所有缺血性卒中的20%。OxVasc研究报道，22%的后循环卒中患者在中风前3个月内频繁发作眩晕。如果及时诊断，反复出现的眩晕症状可为及时识别和治疗病因以预防中风提供了一个关键机会。然而，眩晕症状是各种疾病常见的表现，包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和前庭偏头痛。此外，大多数患者在眩晕发作后无症状，神经系统检查正常，症状通常会在很短的时间内消失，即使没有治疗也是如此。由于这些原因以及缺乏敏感的诊断工具，很难区分潜在的缺血性卒中和“外周”疾病。因此，了解缺血性梗死前眩晕发作的频率和持续时间等临床特征是非常重要的。尽管如此，目前还没有对这些因素进行调查的研究。
方法
研究设计和患者信息
回顾性分析自2014年1月至2018年12月在湘雅医院和湘雅第二医院以眩晕为主诉住院的连续1610名患者的病历。最后，231名缺血性中风前反复眩晕发作的患者被纳入这项研究。根据眩晕发作的频率和缺血性梗死的区域，患者被分成四个不同的组。缺血性卒中前有≤2眩晕发作的患者被定义为低频组。眩晕发作≥3次者为高频组。将患者分为四组：前循环梗死伴低频组、后循环梗死伴低频组、前循环梗死伴高频组、后循环梗死伴高频组。
血管危险因素
评估以下血管危险因素：高脂血症、糖尿病(DM)、高血压、或正在服用降压药。颅外动脉狭窄的诊断标准为动脉狭窄>50%(13例)。吸烟史及酗酒史，MRI检查序列包括T1和T2加权扫描、扩散加权成像、表观扩散系数和液体衰减反转恢复成像的序列。
结果
我们筛选了以眩晕为主诉住院的1,610名患者的所有病历。总共有1210名患者被诊断为梅尼埃病(n=232)、短暂性脑缺血发作(n=253)、BPPV(n=209)、前庭偏头痛(n=176)、前庭神经炎(n=107)、直立性低血压(n=68)、冠心病(n=66)、迷路炎(n=54)和精神障碍(n=45)。所有这些患者都被排除在分析之外。最后，231名确诊为缺血性梗死且中风前有眩晕发作史的患者被纳入最终分析。低频组98例(42.4%)累及椎基底动脉(后梗死)，35例(15.1%)累及颈动脉(前梗)。在高频组中，椎基底动脉受累72例(31.1%)，颈动脉受累26例(11.2%)。
危险因素
比较低频组和高频组椎动脉狭窄(颅外段)的血管危险因素，发现高频组椎动脉狭窄(颅外段)患病率较高(9.1%比23.6%，P<0.01)。然而，低频组Ⅱ型糖尿病的发生率较高(35.7%vs.19.4%，P=0.02)。此外，高频组的平均NIHSS评分增加(4.8±1.4比11.5±2.9，P=0.03)(图2A)。前循环梗死在低频组和高频组之间也进行了比较。值得注意的是，高频组颈内动脉狭窄(颅外段)的发生率也较高(11.4%比30.7%，P=0.01)(表1)。但NIHSS评分较低(10.9±2.8vs.5.8±2.1，P=0.03)(图2A)。其他血管危险因素，包括当前吸烟、高脂血症史、高血压、酒精和外周血管疾病，在两组之间没有显著差异(表1)。调整年龄、性别和体重指数后，多因素Logistic回归分析显示糖尿病(P=0.03，95%CI：2.12~7.96，OR=4.45)和椎动脉狭窄(P=0.02，95%CI：1.29~5.65，OR=3.11)是潜在卒中的独立危险因素。
眩晕持续时间
两组患者的眩晕症状持续时间也进行了比较。尽管低频组和高频组之间无差异(10.4±3.7vs.12.3±4.1，P>0.05)，但在亚组比较上有显著差异(图2B)。在后循环梗死病例中，高频组眩晕持续时间较长(7.1±2.6。与18.4±3.4min比较，P=0.02)。而在前循环梗死患者中，高频组眩晕持续时间(14.7±2.5min)明显短于低频组(5.2±1.1min，P<0.01)(图2C)。我们还比较了平均间隔时间(从出现眩晕症状到开始治疗的时间)。后循环梗死组的平均间期(2.5±0.7天)明显短于前循环梗死组(5.0±1.5天，P=0.03)(图2D)。在后循环梗死患者中，高频组的平均间期长于低频组(1.7±0.7vs.3.4±1.2d，P<0.01)。高频组在眩晕发作后就诊的患者较少(62.9%比30.4%，P<0.01)(图2e)。
图2 高频眩晕发作组与低频眩晕发作组的临床特征比较。
梗死部位
我们还比较了低频组和高频组的梗死部位。高频组后循环梗死更易累及脑干，尤其是延髓外侧区(20.3%比57.1%，P<0.01)。而在低频组后部梗死患者中，小脑受累(53.4%比29.8%，P=0.03)。此外，低频组的梗死总面积大于高频组，中位数为4.32cm3，高频组为2.56cm3(P=0.02)(图2F)。在前循环梗死组中，低频组更易累及基底节区(60.4%比31.3%，P=0.02)。相比之下，高频组更有可能累及皮层外区(24.3%对42.1%，P=0.04)。上述结果见表2。
表2 低频组与高频组眩晕主要特征表现
讨论
反复眩晕发作仍然是一个临床挑战，因为大多数患者在眩晕发作后没有症状，神经系统检查结果正常。此外，眩晕症状也是其他疾病的常见表现，如BPPV和前庭偏头痛。由于这些原因和缺乏敏感的诊断工具，很难区分潜在的缺血性中风和“外周”疾病。根据眩晕发作频率的不同，分析缺血性中风的临床特点。在血管危险因素的比较中，我们发现高频组的后部梗死患者椎动脉狭窄的患病率增加。然而，低频组糖尿病的发病率较高。此外，高频组的NIHSS平均得分增加。然而，在前循环梗死病例中，高频组颈内动脉狭窄的发生率较高。然而，该组患者的NIHSS评分下降，这与后循环梗死患者的表现形成鲜明对比。除血管危险因素外，还比较了眩晕症状的持续时间。虽然在低频组和高频组之间没有观察到差异，但在亚组比较中发现了统计学上的显著差异。结果表明，高频组后梗死区眩晕持续时间较长。相比之下，高频组前循环梗死区眩晕持续时间较短。这些结果表明，低频眩晕组和高频眩晕组的血管危险因素、神经功能缺损体征和眩晕持续时间是不同的。这些临床特征有助于提高对潜在缺血性卒中的诊断准确率。
及时的医疗干预可以降低缺血性中风的发病率。然而，并不是所有的患者都因眩晕而寻求医疗咨询。在低频率组和高频率组中，后循环梗死患者比前循环梗死患者更有可能寻求医疗服务。低频组后循环梗死患者寻求医疗干预的积极性高于高频组，这与我们的预期相反。由于糖尿病在该人群中的发病率较高，他们有更多的机会为眩晕发作寻求初级医生的咨询。此外，该组患者的症状持续时间更长、更强烈，因此他们寻求紧急预约。据报道，药物治疗可以预防高达80%的随后中风。然而，由于不愿就诊，为患者提供及时的医疗援助仍然是一个挑战。
急性缺血性卒中与血管区域的闭塞密切相关。值得注意的是，脑灌注不足可表现为复发性眩晕。因此，眩晕的特征可能会因灌注受损而改变。我们评估了低频组和高频组之间的梗死位置。我们发现，在高频组，脑干，特别是延髓外侧，更有可能发生后循环脑梗死。然而，低频组的后部梗死更常累及小脑。小脑主要由小脑后下动脉(PICA)供血。因此，反复的低频眩晕发作可能是PICA狭窄的警告信号。相比之下，高频组的后部梗死更有可能累及延髓外侧。延髓外侧的梗死通常是由于基底动脉分支闭塞引起的，从而导致延髓外侧综合征(LMS)。值得注意的是，LMS的主要局部神经体征之一是反复的眩晕发作。与之前的报告一致，我们的数据证实，后循环梗死患者也出现反复的眩晕症状。此外，我们的研究结果增加了人们对眩晕症状的认识，表明在外侧髓质梗死的病例中，眩晕发作的发生率可能比累及小脑的病例更频繁。
结论
综上所述，高频组后循环梗死患者椎动脉狭窄的患病率较高，且该组患者的外侧髓质区域更有可能受到影响。低频组糖尿病发病率较高。低频组后循环梗死患者在眩晕发作后寻求医疗干预的积极性较高，且该组受累部位多为小脑。更好地了解眩晕发作频率的特征可提高潜在缺血性中风的诊断准确性。
文献来源
Qiu D, Zhang L, Deng J, Xia Z, Duan J, Wang J, Zhang R. New Insights Into Vertigo Attack Frequency as a Predictor of Ischemic Stroke. Front Neurol. 2020 Dec 16;11:593524.