船长、老轨在场，大副指挥克令操作，一步踏错终身错

XXXX年4月16日0440L时，XX轮到达维多利亚引水站，1040时靠泊于加拿大温哥华BNR泊位，1230L时开始装木材，由于船舶NO.4克令吊钢丝绳在使用中发生扭结影响装货作业，值班驾驶员与水手修至1630L时下班，外方船长要求大副及甲板部人员晚饭后去修理。约于当地时间1710时，大副张某某带领甲板部相关人员到NO.4克令吊及附近对扭结的钢丝绳进行检修，同时船长和轮机长也到达现场。在进行NO.4克令吊检修试车时需将吊货钢丝绳与钩头放到NO.3舱内，故将NO.3舱舱盖后半部打开，前半部关闭，大副站在NO.3舱舱盖的前半部指挥，船长在NO.3桅房和舱口之间的甲板上，报务员和水手高某某协助船长和大副使吊货钩头到位，以便恢复“限位”，舵工陈某按照大副的指挥操作NO.4克令吊。约于当地时间2125时，随着克令吊吊臂的缓缓升起，大副边看着钩头边打着手势指挥操作，同时，其脚下向舱盖前沿移动着，在接近舱盖前沿的一瞬间，受其身体向前移动惯性的影响，大副张某某不慎坠落舱底，后经全力抢救无效，于2203L时死亡。

使用安全带限位

事故原因及教训

（一）直接原因

作业场地无安全保险装置。作业者所站的半开启、半关闭状态的NO.3舱舱盖上，未设置任何安全保险装置，如限位用的安全绳、安全带等，作业场地环境处于不安全状态。（2）有分散注意力行为。作业者站在半开启、半关闭状态的舱盖上移动指挥NO.4克令吊操作，当时边看着吊货钩头边打着手势移动指挥，精神全部集中在工作当中，而对个人安全处境危险随着每向舱盖前沿移动一步而越来越大全然不知，直至当其接近舱盖前沿的一瞬间意识到危险时再想收脚，但受其身体前移惯性的影响已经为时已晚，导致灾难的发生。

（二）间接原因

1.教育培训不够。表现在作业者的安全知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全操作方法轻视、未采取任何安全防护措施。

2.身体的原因。作业者身体过度疲劳，从早上0400时开始进港准备、靠泊、装货，到检修克令吊直至事故发生2125L时，除吃饭时间均处于紧张的工作状态，工作时间过长（约17.5小时），导致精力不集中。

3.对现场工作安全缺乏监督检查。虽然船长、轮机长等其他人员均在现场，但对大副站在半开启半关闭的舱盖上指挥存在的危险性缺乏安全检查和必要的安全提醒。