腹泻竟有这么多种!怎么分辨,如何治疗,一篇文章全概括

下利,脉沉弦者,下重;脉大者为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

下利是痢疾,《巢源》称滞下,《内经》称肠澼。下重即重坠,肛门括约肌起痉挛作用,方书谓之里急后重是也;沉为病在里,弦为神经挛急病属内热,故脉大为病进,脉微弱为病退,然微弱之脉,又恐正气失败,故必微弱而兼数,然后微弱为邪衰,数为正复也;发热不死,根据欲自止而来,痢菌散布于血管中,菌愈繁,则热愈高,故《内经》有“肠澼身热者死”之说,若邪衰正复,则发热仍可不死,盖正气足以胜邪故而。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死,少阴负趺阳者为顺也。

下利,是虚寒下利;肢厥脉停,是心脏衰弱;灸之而厥终不退,脉终不还反见微喘,则阳绝已不可复,正气且向上越脱矣,不死何待?“少阴负趺阳”,应另作一节,有释为先天生后天者,有云水气渐弱,消化渐强,旧说所谓土克水者皆渝<喻>病机不逆,尚可治也,本节之症宜通脉四逆汤。

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

此下利,是热利,包括黄芩汤症,及白头翁症而言。热利而脉弱,则邪已衰矣,热利必发热,若口渴而发热又不退,则热盛灼津,久必亡阴;今发热已微,而渴未已,是热已渐退,不过津液未复而已,故曰今自愈,“今”解作“当”。

下利脉数,有微热,汗出,今自愈,设脉紧,为未解。

此节是热利兼有表寒者,其脉必浮而紧,今但见数,则表邪已去,仅有内热矣。微热汗出,即表寒已解之象征,设微热汗出,其脉仍紧而不数,则寒邪终于未罢。曰今自愈,曰为未解,均指表寒言,《伤寒改正》以本节为寒利,贻误。紧为外寒,非内寒也。

下利,脉数而渴者,今自愈,设不差,必圊脓血,以有热故也。

此为寒利,寒必兼湿,脉数则寒已去,口渴则湿已除,其利必自止,设数渴并见,而利仍不减差,则为热化太过,必成下利便脓血之病,厥阴下利最多此说,所谓热气有余,必发痈脓也。

下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。

下利是热利,脉本不弦,且发热汗出者,此体工起抗毒作用也,与战汗而解之意相同,故曰自愈;否则反弦乃下重之脉,发热乃下利最忌之症,身汗如无表邪,乃热流溢,皆无自愈之可能也。

下利,气者,当利其小便。

气,是失气,下利气,是下利与失气,同时兼见也。肠中水分不能吸收,肛门括约肌无收束,偶因失气,即同时流出,其性质等于水泄、洞泻,但当治利,不必治失气,水走膀胱,则肠中水分自然减少,故利小便,即是治大便。注家不明此旨,以为失气而利小便,理不可通,且与下文气利用诃黎勒互相矛盾,是但知有兼见之失气,不知有主症之水泻也。《大论》曰“此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便”,诃黎勒症,即赤石脂禹余粮症也。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

寸为阳,寸浮数,是阳亢;尺为阴,尺中涩,是阴弱。亢阳灼阴则为下利便脓血,故曰必清脓血,“清”解作“圊”。黄连阿胶汤、白头翁汤,均主之。

下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

下利,是寒利,寒必兼湿,故清谷不化;若攻其表而发其汗,则体温益耗,内部之寒湿愈剧,故腹必胀满。法当温化,理中四逆、白术附子皆治之。

下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也,【通脉四逆汤主之】。

下利是寒利;沉迟、清谷,是里有真寒;面赤微热,是外有假热,此为阴盛格阳之症,故曰下虚戴阳。《大论》“少阴病下利清谷,里寒外热,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤”与本节之症正同,当用通脉四逆汤治之,绝无郁冒之可能,阴盛阳越之症,汗出身死则有之,未闻有汗出而愈者,宜乎诸家均缺疑不释也,然病人于服通脉四逆汤后,引起正气抗毒作用,因而郁冒战汗而病解,则往往有之,“通脉四逆汤主之”一句,置于原文之末,是反棹文法。

下利后脉绝,手足逆冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

晬时,谓平旦之时,卫气循环,以平旦为终始,肢厥脉绝之重症,每于此时,决其生死焉。

下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

胀满是内寒,身痛是外邪。内热者,先解表而后攻里;内寒者,先温里而后解表,此通例也。四逆、桂枝不过各举一例,不可过拘。

下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

下利是消耗症,脉当虚,腹当濡,今三部皆平,则正气尚不弱也;胸下坚硬,内部尚结实也。论症自宜急下,论脉亦可峻下,用大承气又何疑焉。

按:心下当是胃府,或云大肠之横段,即横结肠。

下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

下利,气血内陷,脉多迟象,滑为热实,迟滑并见,是瘀热在里,故曰实也,热不去,即利不可止,依法亦可急下。

下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

下利,脉不细弱,而反滑,实邪正皆实也,法当下之,以去其实,大承气汤主之。

下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

利已瘥,至相当期,复下利者,病菌未尝肃清,潜伏于体内,适于该菌生存之组织中,经过若干时间,因气候之变化,复诱起原病故也,当峻下以铲除其病菌,宜大承气汤。

上述四节,皆是热利,皆宜攻下。大承气汤,不过举以为例耳,非必大承气汤外,竟无他剂可用也。

下利,谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

谵语,是燥屎之征;谵语燥屎,是阳明热实之征;下利,是传染性赤利;燥屎,是肠胃缺水;下利,是黏膜腐化;痢是痢,燥屎是燥屎,不相混也。各家以为既有燥屎,则不须更衣,安得下利,此其错误,在认屎即痢,痢即屎矣。

痢之初起,肠中几除食物,每混合胶着,谓之积滞,若阳明亢热缺水,残余食物,结成硬块,则为燥屎,其屎虽燥,其下利之肠垢脓血,决不能与燥屎共同结硬,故下利与燥屎,两不相混。在未成燥屎时,宜消导积滞;已成燥屎时,宜攻其坚结。此积滞与燥屎,每为痢疾之导线或为下利之奥援,故治痢初步,宜先去积滞与燥屎。西医往往以若特灵为治痢之第一着,即止理也,据此,则本节小承气,乃治积滞与燥屎,非正式治痢也。

下利,便脓血者,桃花汤主之。

《大论》下利便脓血之桃花汤症,列入少阴病,且有“下利不止”之字样,可见桃花汤所主之症,多属虚寒下利,黏膜溃腐脓血交流,久而不止,已成虚脱者也。赤石脂固脱,有收敛肛门括约肌作用;干姜温中化湿,能镇静肠蠕动;粳米补正,恢复肠机能。一切慢性下利,均以此为主剂。

热利下重者,白头翁汤主之。

此即传染性赤利也,中医称湿热下注。病在直肠,肛门括约肌起痉挛作用,故里急后重,便必脓血,腹必疼痛。白头翁消炎杀菌,缓和肛门痉挛;黄连、黄柏消热去湿,杀菌止痢;秦皮清血解毒。故为治痢之主方。

本方组织无一消导之品,今人谓无积不成痢,木香、枳实、楂、曲、槟榔,任意肆用,殊不知饮食积滞,乃痢之诱因,非痢之主因;积滞多在胃及肠,痢疾多在直肠。谓消导积滞能减轻痢疾之奥援,则可;谓去积导滞,即是治痢,则不可也。

下利后更烦,按之心下濡者为虚烦也,栀子豉汤主之。

下利,是消耗症,津液缺乏则神经失养,故烦;利后水液未复,烦躁比下利时更剧;胸下濡而无拒抗,则其烦非胃有积滞也,乃神经不宁也,故曰虚烦。栀子安神以治烦,栀豉吸水而生津,是以主之。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

此为阴盛格阳,真寒假热之症,与上文下虚戴阳症相同,故治以通脉四逆汤。以上各节皆见《大论》,不另列方。

下利(肺)【后腹】痛,紫参汤主之。

下利无肺痛之理,肺与大肠相表里之说,不可为训。注家或作腹痛,虽转肺痛为合理,然下利本有腹痛,治痢各方即兼治腹痛,似无另列一节之必要,当是下利后腹痛。盖下利腹痛,大半是蠕动过强;若利后腹痛,则多属瘀血积聚。紫参通经行血,主胸腹积聚,治利后瘀血作痛,正丝丝入扣也。

本文摘编自学苑出版社《金匮要略改正并注》

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