22考研||中内知识点之咳嗽

1.咳嗽的概念

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

2.咳嗽的历史沿革

（1）有关咳嗽的论述最早见于《内经》，如《素问·宣明五气论》说：“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》指出，咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。

（2）明·张景岳执简驭繁地将咳嗽归纳为外感、内伤两大类。对于咳嗽的治法，《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚夹实，亦当兼清以润之。”提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。

（3）《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”

（4）《医学心悟》亦指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

（5）《医宗必读·咳嗽》谓：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛”。

（6）《证治汇补·咳嗽》谓：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也。外因六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣。”

咳嗽的病因病理

1.病因

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

2.病机

咳嗽的病变在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳：

（1）外感六淫之邪，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，导致肺失宣降。

（2）内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。病理因素主要为“痰”与“火'。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端：

①它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。

②因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。

咳嗽的辨证论治

 

（一）辨证要点

①首辨外感内伤。

②次辨证候虚实：外感一般均属邪实；内伤多为虚实夹杂，本虚标实，痰湿、痰热、肝火属邪实正虚，肺阴亏耗咳嗽属正虚或虚中夹实。

（二）治疗原则

治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，治以祛邪利肺；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。

（三）分证论治

1.外感咳嗽

（1）风寒袭肺证

临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤、止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。

（2）风热犯肺证

临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。

（3）风燥伤肺证

临床表现：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤加减。另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热、头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。

2.内伤咳嗽

（1）肝火犯肺证

临床表现：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。

治法：清肺平肝，顺气降火。

代表方：加减泻白散合黛蛤散。

（2）肺阴亏耗证

临床表现：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

代表方：沙参麦冬汤加减。[提示：咳嗽之肺阴亏耗证极易与肺痨之肺阴亏损证相混淆，证治用方要严格区别开来，很容易在此命题。]

（3）痰湿蕴肺证

临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿。前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。症情平后可服六君子丸以资调理。

（4）痰热郁肺证

临床表现：喷嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味或吐血痰，胸肋胀满，喷时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。

治法：清热化痰肃肺。

代表方：清金化痰汤加减。

咳嗽，风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断

1.风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断

（1）风寒感冒

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽，质黏色白，可治以辛温解表，方选荆防败毒散。

（2）风寒咳嗽

咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。以咳嗽为主，可有表证，治以疏风散寒，宣肺止咳，方选三拗汤合止嗽散。

2.风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断

（1）风热感冒

身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘散，葱豉桔梗汤加减。

（2）风热咳嗽

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮加减。

感冒与咳嗽的疾病转化、外感咳嗽与内伤咳嗽的转化

1.感冒与咳嗽的疾病转化

咳嗽可以是发病起始也可由其他疾病发展而来，如感冒治疗不及时，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，肺气耗伤，可发展为咳嗽，临床不可不辨。

2.外感咳嗽与内伤咳嗽的转化

外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气易伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感，内伤之分，但有时两者又可互为因果。

咳嗽的的临证备要

1.治疗禁忌

外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。

2.治疗咳嗽有治上、治中、治下之别

治上指治肺，包括温宣、清肃两法；治中指治脾，包括健脾化痰、补脾养肺等法；治下指治肾，用益肾之法。

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