2020年欧肝指南：无创性检查对肝脏疾病严重程度及预后的评估（摘译）
无创性检查（Non-invasive test，NIT）越来越广泛地被用来完善各种病因所致慢性肝病的诊断和预后。该指南重点关注过去5年中已发表的相关研究证据，并更新相关指南。本文以此分不同主题，针对包括六类人群（一般人群、酒精相关性肝病、非酒精性脂肪性肝病、抗病毒治疗后的HCV感染者、胆汁淤积和自身免疫性肝病，以及代偿期严重慢性肝病和门脉高压症患者）做相关临床实践指导，就17大问题，共给出51条指导意见。证据（LoE）和建议各分两个级别：强和弱。
A 一般人群
1）对于低肝病患者风险发生人群中，无创性评分相比肝活检的准确度如何？
推荐：
1-1：在低发生人群中，无创纤维化检测用于排除进展期肝纤维化，而非诊断（LoE 1，强烈推荐）。
1-2：无创纤维化检测应优先用于有进展期肝纤维化风险的患者（如有代谢风险因素和或有害饮酒者），而非未经选择的一般人群（LoE 2，强烈推荐）。
1-3：ALT、AST和血小板计数应成为疑似肝病患者初级保健常规检查的一部分，以便于无创性评分的评估（LoE 2，强烈推荐）。
1-4：建议在初级保健中对有肝纤维化风险的人群（有代谢风险因素和或有害饮酒者）进行简单无创纤维化检测（如FIB-4）的自动计算和系统报告，以便于改善风险分层和相对应治疗（LoE 2，强烈推荐）。
2）与临床敏锐度相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法能否提高对低肝病患者发生风险人群中进展期肝纤维化患者的识别度？
指导：
2-1：无创性评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法对低发生风险人群中进展期肝纤维化的鉴别力，较单凭临床敏锐度显著更优（LoE 1）。
推荐：
2-2：对有代谢风险因素和或有害饮酒精而处于进展期肝纤维化风险的患者，应使用无创纤维化检查以便于进入合适的风险分层路径管理（LoE 1，强烈推荐）。
2-3：选择无创性检查和设计用于检查低发生风险人群中进展期肝纤维化的诊断路径，均应与肝脏专家协商进行（LoE 3，强烈推荐）。
B 酒精相关性肝病
3）与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在诊断慢性有害饮酒者ALD患者（肝纤维化、酒精性肝炎和脂肪变性）方面的准确度如何？
建议：
3-1：对于ALD患者，临床实践中推荐使用经瞬时弹性成像（TE）检测的肝硬度值（LSM）（<8 kPa）来排除进展期肝纤维化，如果TE不可用，则使用以下无创性检查作为替代方案（LoE 3；强烈推荐）。
- 专利检测：ELFTM（增强肝纤维化评分）<9.8或FibroMeterTM<0.45或FibroTest®<0.48
- 非专利检测：FIB-4<1.3
3-2：在转诊有ALD风险的患者时，在考虑假阳性因素后，建议使用经TE检测的LSM（>12～15 kPa）来诊断进展期肝纤维化（LoE 2；强烈推荐）。
3-3：对于肝硬度升高和有肝脏炎症生化学证据（AST或GGT >2×ULN）的患者，应在戒酒或减少饮酒至少1周后再次通过TE评估LSM（LoE 3；强烈推荐）。
4）与肝活检、肝静脉压力梯度（HVPG）、Child-Pugh或MELD评分相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在预测慢性有害饮酒患者肝脏相关结局方面的准确度如何？
由于证据不足，《指南》未对此做任何推荐。
C 获得SVR/抗病毒治疗后的HCV患者
5）对于获得持续病毒学应答的HCV相关代偿性进展期慢性肝病（cACLD）患者，与肝活检相比，肝纤维化分期，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法的准确度如何？
指导：
5-1：对于抗病毒治疗前诊断为cACLD的HCV感染者，无创性评分和LSM（经TE及其他弹性成像方法）不能准确评估获得SVR后的肝纤维化逆转情况（LoE 3）。
建议：
5-2：目前不推荐常规使用无创性评分和LSM（经TE及其他弹性成像方法）来评估HCV感染者获得SVR后的肝纤维化逆转情况（LoE 3；强烈推荐）。
5-3：用于未经治疗的HCV感染者的LSM（经TE）截断值不能用于获得SVR患者的肝纤维化分期（LoE 4；强烈推荐）。
6）与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD 评分相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在预测获得SVR的HCV相关cACLD患者的临床结局（失代偿和HCC）方面的准确度如何？
指导：
6-1：对于抗HCV治疗前的cACLD 患者，取得SVR后的LSM可能有助于改善肝脏相关并发症剩余风险的分层；在我们等待确切数据的同时，可以每年重复LSM评估（LoE 3）。
建议：
6-2：抗HCV治疗前的cACLD患者，无论SVR后的无创检测评估结果如何，均应持续监测HCC和门静脉高压（LoE 3；强烈推荐）。
D 非酒精性脂肪肝病/非酒精性脂肪肝炎
7）在具有代谢危险因素和/或疑似NAFLD的患者中，应用无创性评分和影像学方法，与肝活检相比，诊断脂肪变性方面的准确性如何？
声明：
7-1：受控衰减参数（CAP）是一种用于快速和标准化检测脂肪变性有前景的即时检测技术。然而，鉴于其可用性有限且缺乏与超声的头对头对比性研究，尚不能推荐CAP作为一线技术（LoE 2）。
7-2：尽管没有达成共识的截断值，但大于275 dB/m可用于诊断脂肪变性，因其对诊断脂肪变性的灵敏度超过90% (LoE 2)。
推荐：
7-3：临床实践中不推荐使用无创性评分来诊断脂肪变性（LoE 2；强烈推荐）。
7-4：尽管存在众所周知的局限性，常规超声检查仍被推荐为临床实践中诊断脂肪变性的一线方法（LoE 1；强烈推荐）。
7-5：MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）是检测和量化脂肪变性最准确的无创方法。但是，鉴于其成本和可用性有限，不建议将其作为一线方法，而更适合于临床试验（LoE 2；强烈推荐）。
8）与肝活检相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在评估NAFLD严重程度（存在NASH和肝纤维化分期）方面的准确度如何？
声明：
在NAFLD 患者中：
8-1：肝活检仍然是诊断NASH的参考标准，因为目前可及的无创性检查均没有认可的准确度（LoE 2）。
推荐：
在NAFLD患者中：
8-2：在临床实践中推荐使用以下无创性检查来排除进展期肝纤维化（LoE 1，强烈推荐）：
- 经TE检测的LSM<8 kPa
- 专利检测：ELFTM<9.8或FibroMeterTM<0.45或FibroTest®<0.48
- 非专利检测：FIB-4<1.3或NFS<-1.455
8-3：转诊FIB-4大于1.3的患者后，应使用TE和/或专利血清检测方法来排除/确定进展期肝纤维化（LoE 2，强烈推荐）。（图1）
8-4：核磁弹性成像（MRE）是无创肝纤维化最准确的分期方法。然而，它在F3～F4纤维化方面仅略优于其他NIT，鉴于其成本和可用性有限，不建议将其作为一线NIT（LoE 2；强烈推荐）。因此，它更适用于临床试验。
9）与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在预测NAFLD患者肝脏相关结局方面的准确度如何？
推荐：
9-1：血清学评分（APRI、FIB-4、NFS、ELFTM）和经TE检测的LSM可用于NAFLD肝脏相关结局的风险分层（LoE 3；强烈推荐）。
9-2：NIT的重复评估可用于NAFLD/NASH患者肝脏相关事件精确的风险分层。尽管缺乏关于随后LSM评估之间最佳时间间隔的证据，但对早期患者每3年重复一次NIT以及对严重NAFLD患者每年重复一次NIT似乎是合理的（LoE 3；弱推荐）。
10）在NAFLD治疗试验中，与肝活检相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法用于患者选择和治疗反应评估的准确度如何？
推荐：
10-1：肝活检仍然是IIb期和III期治疗试验中患者选择的参考，应继续用于患者选择（LoE 1；强烈推荐）。
10-2：MRI-PDFF可用于评估治疗中的脂肪变性变化（LoE 2；弱推荐）。然而，需要更好地定义临床相关变化或治疗反应的最小MRI-PDFF下降值。
10-3：肝活检仍然是评估NASH逆转和肝纤维化改善的参考，应继续用于两方面的评估（LoE 2；强烈推荐）。
E 胆汁淤积和自身免疫性肝病
11）与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在评估PBC和PSC患者疾病严重程度方面的准确度如何？
建议：
11-1：对于原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者，不推荐在临床实践中使用纤维化血清标志物和无创性评分进行纤维化分期（LoE 3；强烈推荐）。
11-2：对于PBC患者，经TE检测的LSM是判断严重纤维化/cACLD的最佳替代标志物，应使用10 kPa的截断值来评估（LoE 3；强烈推荐）。
11-3：对于原发性硬化性胆管炎（PSC）患者，经TE检测的LSM大于9.5 kPa可用于胆红素正常且无重度狭窄的代偿期患者进展期肝纤维化的诊断（LoE 3；弱推荐）。
12）与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在预测PBC和PSC患者肝脏相关结局方面的准确度如何？
推荐：
原发性胆汁性胆管炎（PBC）
12-1：对于PBC患者，推荐在基线时根据生化参数（白蛋白和胆红素正常与否）和经TE的 LSM （<或>10 kPa）来无创性对疾病早晚期进行鉴别（LoE 3，强烈推荐）。
12-2：治疗期间，应基于对治疗反应的评估，使用连续（GLOBE和UK-PBC风险评分）和/或定性标准（巴黎 II、多伦多、鹿特丹、巴塞罗那、巴黎 I）及经TE检测的LSM进行风险分层（LoE 3，强烈推荐）。
原发性硬化性胆管炎（PSC）
12-3：对于PSC患者，ELFTM评分和经TE检测的LSM均与结局相关，在基线和随访期间可用于风险分层（LoE 3，强烈推荐）。
13）与肝活检相比，无创性评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在评估自身免疫性肝炎（AIH）患者的肝纤维化和监测病程方面的准确度如何？
推荐：
13-1：经TE检测的LSM可用于已治疗的AIH患者，与转氨酶和IgG一起监测病程，并在免疫抑制治疗至少6个月后对肝纤维化进行分期（LoE 3，弱推荐）。
F 代偿性进展期慢性肝病和门脉高压症
14）与肝活检相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在诊断cACLD方面的准确度如何？
推荐：
14-1：cACLD应在专科通过二线检测（专利血清检测或弹性成像）进行诊断（LoE 2，强烈推荐）。
14-2：若可及，应使用Fibrotest®或FibroMeterTM 或ELFTM 来排除cACLD（LoE 3，强烈推荐）。
14-3：应使用经TE检测的LSM排除和诊断cACLD，使用以下临界值：<8～10 kPa排除；>12～15 kPa确诊。中间值需要进一步检测（LoE 3，强烈推荐）。
14-4：应用据已发表的荟萃分析中点剪切波弹性成像（pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）AUROCs>0.90排除和诊断cACLD，（LoE 2，强烈推荐）。
14-5：在阐述不同弹性成像技术的结果时应充分考虑系统间变异性，因为其参考值、范围和截断值没有可比性（LoE 3，强烈推荐）。
15）与肝静脉压力梯度（HVPG）测量相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在诊断有临床意义的门脉高压（CSPH）和监测门脉高压方面的准确度如何？
推荐：
15-1：经TE检测的LSM（临界值为>20～25 kPa）可诊断cACLD患者的CSPH（LoE 1，强烈推荐）。
15-2：血小板计数、脾脏大小和脾脏硬度应作为补充NIT，以进一步完善CSPH的风险分层（LoE 3，强烈推荐）。
15-3：超声、CT或 MRI显示门体侧支循环是cACLD患者CSPH的标志，应定期监测（LoE 2，强烈推荐）。
15-4：除了评估是否存在CSPH及对治疗后血流动力学反应外，为准确评估cACLD门脉高压症的严重程度，，HVPG仍然是唯一经过验证的检测方法，不应被NIT替代（LoE 1，强烈推荐）。
16）与内窥镜检查相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在诊断和排除高危食管-胃底静脉曲张方面的准确度如何？
推荐：
16-1：对于未经治疗的病毒性肝炎、HIV-HCV共感染、酒精、NAFLD、PBC和PSC导致的cACLD患者，发现经TE检测的LSM<20 kPa且血小板计数>150 G/L（Baveno VI 标准）是一个经过验证的可排除高危食管-胃底静脉曲张和避免内镜筛查的手段。只要TE可获得，就应继续使用这些标准（LoE 1a；强烈推荐）。
16-2：脾硬度测定可作为完善cACLD中高危食管-胃底静脉曲张分层的补充手段（LoE 2；弱推荐）。
16-3：CT不应用于食管-胃底静脉曲张的初步筛查，但在做常规CT时，应发现并报告静脉曲张（LoE 3，强烈推荐）。（图2）
17）与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创性评分、血清标志物、肝硬度和影像学方法在预测cACLD的临床失代偿、HCC和死亡率方面的准确度如何？
推荐：
17-1：对于cACLD患者，除了肝功能检查外，还应使用诊断时的肝硬度来对临床失代偿和死亡风险进行分层（LoE 1，强烈推荐）。
17-2：每年重复测量肝硬度可用于完善cACLD患者的风险分层（LoE 5，弱推荐）。
17-3：除了临床各种变量和公认的风险评分外，肝硬度还可用于对HBV所致cACLD患者的HCC 风险进行分层（LoE 3，弱推荐）。