病例分享（2021.8.12）：肺结节个体化手术治疗方案展示
前言：我们说肺结节的微创手术，不同大小、密度、年纪、部位、发展速度、病理类型等要综合考虑，个体化实施不同的手术方案。今天完成的三例肺结节手术恰好是三个病人、三种术式，让我们来分享下临床上胸外科医生是如何来考虑决策的。
病例一：
基本情况：患者女性，64岁，检查发现右上叶混合磨玻璃结节，肿瘤指标正常，肺功能正常。
影像分析：
平扫见右上叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，实性部分与血管关系密切不可分
靶扫闰灶瘤肺边界清楚，磨玻璃部分密度较低，但有月牙铲征，内部有实性成分
后处理重建发现病灶是典型的混合磨玻璃结节，长径达4.2厘米许，有浅分叶征，瘤肺边界清楚，内部实性成分密度杂乱，有血管进入病灶
临床印象：典型的浸润性腺癌影像表现
手术决策：病灶大于4厘米，有实性成分，位置靠肺门近，不适合亚肺叶切除，拟直接行上叶切除及淋巴结清扫术
手术方式：单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术
大体标本：
病理结果：
病例二：
基本情况：女性，61岁，检查发现左肺磨玻璃结节5天。肿瘤指标正常，肺功能正常
影像分析：
平扫见左下叶背段磨玻璃结节，较小，不到1厘米，但粉色箭头所指处有偏高的密度成分，邻近叶裂处有牵拉凹陷（蓝色箭头），病灶瘤肺边界清
靶扫描示病灶密度杂乱不均，斜裂牵拉凹陷，有微血管征（桔色箭头），也有偏实性成分（粉色箭头）
后处理重建图像示病灶牵拉胸膜明显，有微血管征（桔色），有偏实性成分（粉色），但还说不上实性，病灶瘤肺边界是清晰的
临床印象：病灶是磨玻璃结节，部分区域密度较高，偏实性但未到实性，整体看密度是杂乱的，瘤肺边界清，有收缩力（叶间胸膜牵拉），考虑早期肺癌。至少微浸润性腺癌，不需要随访观察，可直接考虑手术。
手术决策：位置在边上，切肺叶可惜，局部楔切因密度欠均匀，不是特别妥当，背段切除既能完整切除病灶，又能避免切肺叶，又可取得段门处的淋巴结。即使手术后是浸润性腺癌，也不需扩大切肺叶。
手术方式：单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样术
大体标本：
病理结果：
病例三：
基本情况：患者男性，71岁，检查发现右肺结节1月余。年轻时有肺结核及胸膜炎史，桶状胸明显，但血气分析与肺功能的指标是正常的。
影像分析：
右上叶磨玻璃结节，密度似乎较淡，但中间有血管穿行，瘤肺边界较清，要考虑恶性可能性大
上图见有血管进入病灶，内部有丝丝条条状的实性成分
上图实性成分更明显，但占比小，不足50%，瘤肺边界清楚，较前图是更为典型的恶性影像特征
有血管征（桔色），磨玻璃部分密度较低，胸膜似有影响
临床印象：右上叶的混合磨玻璃结节，大于1厘米，有血管征，瘤肺边界清，似有浅分叶，基本可判定为恶性结节，考虑浸润性腺癌可能性大，微浸润性腺癌不能除外。
手术决策：患者年纪大，桶状胸明显，虽肺功能指标正常，但结合病灶位置，仍宜亚肺叶切除为妥，可考虑楔形切除（当然也可肺段，但肺段切除则需三维重建，另外从CT上看在前段与后段交界处附近，可能得联合亚段）。
手术方式：胸腔镜下右肺上叶部分切除术（进胸后发现全胸腔广泛致密粘连，肺质地差，吸引器推压肺组织也会破损出血，分离粘连非常困难）
术后病理：
肺结节的手术方案设计，需要结合各方面的因素，个体化考虑，总的目标是根治性切除为基础的情况之下，力争更小的手术切除范围、更小的手术创伤、更快的术后康复。基石是安全！