郝万山讲《伤寒论》：阳明实证下法的辩证

下面我们翻回119 页，看下法的辩证。
　　下法的辩证一共有4 条原文，这4 条原文呢，实际上是讨论了两个问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。
　　我们先看208 条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6 条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。

上述的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。” 阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。” 有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
　　仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在20多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备，医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。

我说第二天会出现什么情况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意，没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望的，所以我就决定去看一看。

等我到病房的时候，我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那个小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”， 这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。
　　没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那么大的，还有黄豆那么大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她吃，就好了。
　　那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
　　我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
　　所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
　　这个老太太呢一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗？
　　这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。
　　“若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调“其热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。” 没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。
　　第209 条，“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
　　我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
　　所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以后世医家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
　　我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬，后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。
　　“欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te)，就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，所以我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕（yǔe）”字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的这种变化，我们应当特别留意，
　　“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。
　　下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。
　　先看251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。
　　下面是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什么呢？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。
　　我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。
　　接着我们看203 条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，“更”就是“又”，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”， 这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一天三四次，“今日再行”，今天呢只有两次，“故知大使不久出”，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。

因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。