小柴胡汤将息法
中医书友会第 1891 期
I导读：作者是一个有心人，把一次小柴胡汤在应用过程中，出现的问题整理总结出来，探讨了小柴胡汤服药方法与禁忌、服药后变证的处理、柴胡用量偏大的解法三个问题。也说明治病决不能掉以轻心，一副药开出去，到起到它应该起到的效果，中间的各个环节都不能忽略。
小柴胡汤将息法
作者/胡溪恬
我用小柴胡汤治疗一例感冒患者，发现了小柴胡的使用也有要注意的“将息法”，所谓的将息法包括了三方面：服药方法与禁忌、服药后变证的处理、柴胡用量偏大的解法。这是一例因外感风寒，又恰好来月经的青年女患者，虽然困扰她的头痛一剂而愈，但又产生了新问题。先介绍病史如下：
某某，27岁，女，主因头痛伴鼻塞5天前来就诊。6天前因空调温度较低，夜晚着凉，次日出现头痛，鼻塞，时流清涕。感冒第2天恰好来月经，头痛加重、手脚心发热、恶寒、晨起口苦、时有眩晕、乏力嗜卧、食欲减退，患者自行服用小柴胡颗粒一袋，诸症稍有缓解。
患者诉此次月经血块增多，较之前疼痛明显，行经3天即止（以前行经5天），在月经第二天夜晚烦热多语。感冒第4天月经中断，头痛加剧、鼻流清涕、喷嚏连连、往来寒热，又增肩颈部疼痛、心烦欲呕、胸闷气短，胁下疼痛，患者夜间自行服用小柴胡颗粒两袋，微有汗出后精神安和而眠。感冒第5天恶寒发热，时有汗出，上午大便3次，排气增多，胁痛和胸闷减轻，余症未减，前来就诊。察其舌红，苔浮黄；诊其脉弦细，左寸浮。
根据患者的脉症来看，这是非常典型的少阳证，患者服用小柴胡颗粒稍有缓解而病邪留连，究其原因有二：一是小柴胡颗粒用量不足，药效不达；二是患者月经期正气虚弱，鼓动无力。月经中止反而症状加重，正气来复之时正邪交争之征，乃因邪半在里半在外也！
予小柴胡汤原方一剂：柴胡12g，黄芩10g，法半夏6g，党参12g，生甘草10g，生姜3片，大枣3枚。患者正午空腹服药，略有饥饿和恶心感，进食一白馒头。
汗出后困乏欲眠，足足睡了2小时，起床时头痛若失、鼻腔通利、诸症大减，唯怕风和略口渴而已，月经复来但量不多。嘱患者避风、忌食辛辣酸冷。
下午患者因不愿外出，吃了一包口味清淡的泡面，而后腹胀作、口渴增、眼干涩、耳鸣响、夜间心烦畏光，辗转反侧以至于彻夜不眠。
叶天士指出柴胡可劫肝阴，患者值月经期则有血虚之本，又几经出汗耗损气阴，诸症大减时病邪已除而正气未复，故见气阴两虚之象。此时用滋腻之品以图补阴尚不是时机——胃气未复则滋腻碍胃；此时扶助胃气以化生津液才是首要——保胃气存津液正是伤寒本意。故令患者食用“山药红枣大麦粥”，又嘱其稍饮暖水，尽量早睡，患者遵照医嘱调养两日，即告痊愈。
通过以上的医案，我们讨论3个问题：一、小柴胡汤的将息之法；二、小柴胡汤的变证处理；三、柴胡过量用什么解。
一、小柴胡汤的将息之法
有邪在外，需要避风寒；有邪在内，需要节饮食。尤其注意饮食要以容易消化的食物为宜，避免方便面、炸鸡、粽子、汤圆等油腻黏腻之物；更要以味道甘淡的食物来顾护胃气，忌食酸辣生冷，诸如酸汤鱼、麻辣烫、生鱼片、冷饮；还要避免一些特殊的饮食，比如咖啡、茶、酒。另外，服药后产生困意要及时睡眠，入睡的过程是阳入于阴的过程，充分的睡眠利于少阳之气的恢复。此外，还应当注意服药时间，空腹喝药容易耗伤胃气和津液，先喝些粥再服药会比较好。最后，小柴胡汤的使用应当中病即止，不可长期服用。
二、小柴胡汤的变证处理
上述的病例在服用小柴胡汤剂之后出现了“口渴”症状，《伤寒论》：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，伤寒论中的小柴胡用量是半斤，如果换算为24g的话，这个量是很大的。上述的这个青年女性体型偏瘦，又考虑到月经的情况，因此用了半量，即便如此尚且出现了口渴。可以想见，服小柴胡汤后变证阳明燥热也是很容易出现的，实则用白虎汤或承气汤，虚则先顾护脾胃，糜粥自养调理即可。
三、柴胡过量用什么解
黄元御在《长沙药解》对柴胡的论述为：“入腑则吉，徐用承气，泻其内热而外无别虑，入脏则凶，急用四逆，温其里寒而未必万全，是以入脏为逆，入腑为顺”。柴胡可达表以解外寒，又可通腑以清内热，但终究属于耗散之品而不宜入脏。柴胡的用量的把握不仅需要病症的情况，还需要考虑体格大小、体质强弱、女性是否在月经期、是否经过发汗等治疗……如果柴胡使用量偏大，出现眼干、耳鸣、心烦等症状，说明柴胡耗伤阴精。
欲纠柴胡走串发越的偏性，须得找一味性质厚重的药——正是小柴胡汤之中的大枣！黄元御在《长沙药解》里对大枣的解释为：“大枣纯和凝重……大枣之补土，补血以化气也，是以偏入己土，补脾精而养肝血。凡内伤肝脾之病，土虚木燥，风动血耗者，非此不可，而尤宜于外感发表之际”。
先贤用心如斯，莫不令人叹服。