国 | 医*大*师之咳【喘】病/经/验​

▲裘沛然 国医大师

国医大师裘沛然擅治疑难杂症，在治疗咳喘病方面具有丰富的临床经验。本文主要介绍裘沛然有关治疗咳喘病的诊疗方案及临床经验。

病因病机

裘沛然认为所谓咳喘病，即指以喘息、咳嗽为主症的疾病，并多兼有咯痰、胸闷，或恶寒发热，或心悸浮肿，或腰膝酸软等症候。而以喘咳为主证的疾病大多与肺息息相关，临床上主要见于慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿以及肺源性心脏病等。

喘咳之病，不离乎肺肺为五脏之华盖，主一身之气，职司呼吸。肺赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气。宣发与肃降是相反相成的两个环节，也是呼吸交替、纳清吐浊的表现，因此，肺气不宣和肺失肃降可以彼此影响。若呼吸失司，气无所主，则逆而上行，发为喘咳；

若肺失肃降，通调水道受阻，则呼吸不利，水液不化，浊质内生，阻塞气道，痰气相搏，遂发喘咳；或寒邪束肺，肺气失宣，气机郁闭，则呛咳喘促。《景岳全书》说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。”这里所说的标本，乃指所病脏腑之先后而言，其所言之咳，即涵盖喘与咳，所以可认为喘咳之病皆以肺为主。即所谓喘咳之变，不离乎肺。

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”裘沛然强调，辨析咳喘之病因病机，须从整体观出发，虽然咳喘之变，总体以肺为主，然而并不止于肺，五脏六腑皆令人喘咳。在《素问》中阐述了肺之本脏之咳，“五藏之久咳，乃移于六腑”，有胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。说明其他脏腑受邪，皆可影响到肺而发生喘咳。临床诊治喘咳，既不离乎肺，又不止于肺。

外邪引动伏饮 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”裘沛然认为，外感风寒之喘咳，经治而乏效者，其病机多为外邪引动伏饮。饮为阴邪，性多属寒。若外感风寒之邪，多易引动阴寒之伏饮，导致痰饮壅盛，郁阻气道，肺气上逆则喘咳不已；而外邪入里又易化热，外邪引动伏饮，导致寒邪与痰热胶结，壅阻于肺，则喘咳日久缠绵难愈。凡素有伏饮宿痰者，又复中风寒之邪，此乃里外相合为病而喘咳作矣，其病机关键是“痰”与“气”，痰滞气道则为咳为喘，肺气塞满亦致咳致喘。

阴虚湿痰内盛 

喘咳之病，其内伤之因多与饮食不节有关，或过食生冷，或恣嗜醇甘肥腻，导致脾虚失运，不能运化水谷精微而酿湿生痰，痰湿内蕴，郁滞于肺，壅塞肺气，影响气机出入，遂为喘咳而作。在老年人群中，喘咳长期发作者为数不少，其因多为肺虚气逆而咳，肾虚纳气无权而喘。

裘沛然认为，肺阴与肾阴为相互滋生、相互依存的关系。肺主吸气，肾主纳气，肺阴充足，金能生水，则肾阴亦充；肾阴亏虚则不能上滋肺金。肺肾阴虚，则吸清吐浊不利，纳气归肾无权，则气机逆乱，气之上逆则咳喘不止。

阳虚水泛凌肺

凡六淫所伤，外邪久恋，喘咳之病变多由实转虚，使肺脾肾三脏受损而亏虚。脾主运化，脾失健运则水谷精微转化为痰湿；肺主通调水道，水液不得传输而化为痰浊；肾主水，水失其制则上泛为痰饮。痰湿、痰浊、痰饮蕴蓄于肺均可致喘咳不已。咳喘之病变由肺累及脾、肾、心等脏。喘咳之病迁延日久，阳气虚衰，不能化气行水，导致水饮稽留，上凌于肺，加剧咳喘。如脾阳不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾阳不足，气化失职，水液停留，上凌于肺，则加剧喘促；心阳不振，神气衰败，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁、咳喘不已。

肺肾气阴两亏 

肺主气而司呼吸，肺气不足则呼吸失司。其病因病机多为平素劳倦汗出，触冒外邪，邪气久羁，煎灼真阴；久病邪正相争，血气受戕；或痰热久恋，或水饮内停，或频感邪气，皆能引肺气、肺阴之不足从而引发喘促、咳嗽。肺为气之主，肾为气之根。如房劳伤肾，或久病及肾，肾虚摄纳无权，则呼多吸少，动则喘急。而高年之体气血不足，肺失濡养，肾精亏虚，则水液运化失常，导致湿痰蕴积，郁滞于肺。使咳嗽咯痰频作，又见喘促不息。又肾主水，主命门之火，火衰不能暖土，水失其制，则上泛为痰饮，壅阻气道，遂发为喘咳之痰。

治则方药

外感引动伏饮 

散邪、化饮、调肺气，用小青龙汤变法。方药组成：麻黄12g，桂枝12g，细辛6g，干姜9g，龙胆草9g，黄芩15g，甘草6g，五味子6g（或诃子12g），桃仁12g，杏仁12g，制半夏15g，紫菀12g，前胡12g，枳壳12g（或枳实12g）等。

方解：方中麻、桂配伍疏解表邪；细辛既能表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，与五味子配伍一散一收，既能收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气清痰热，与细辛、干姜相伍，寒温并用，相辅相成，对慢支寒热兼夹之证颇为的对；甘草一味，为止咳良药；枳壳（实）利气宽胸，宗古训“治痰先理气”是也。

全方清肺温化合用，辛散与酸收并投，化痰与理气兼顾，切合慢支的病机。主要加减：气喘较剧，加葶苈子12g，白芥子9g，苏子12g；痰多加竹沥20mL，南星12g；气虚加党参18g，黄芪20g；肾虚加补骨脂15g，巴戟天15g等。

阴虚湿痰内盛 

滋肺肾之阴、化痰湿，用金水六君煎化裁。方药组成：制半夏15g，陈皮9g，云茯苓12g，当归15g，生熟地（各）15g，前胡12g，百部12g，甘草6g等。方解：此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰，喘急等症”。方中生熟地、当归滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，佐以前胡、百部利肺止咳，标本兼治，寓意深刻。主要加减：痰湿盛而气机停滞见胸闷不快者，加白芥子9g，枳壳9g；大便不实者加山药15g，白术12g；咳嗽不愈，加细辛6g，紫菀12g；兼表邪寒热者，加柴胡12g；肺热者，加黄芩15g，鱼腥草20g等。

阳虚水泛凌肺 

温阳、化气、利水，用真武汤加减。方药组成：熟附子6g，干姜6g，猪苓12g，茯苓12g，白术15g，白芍12g，葶苈子9g，细辛6g，麻黄6g，五味子6g，黄芪15g，桃仁12g，杏仁12g，大枣9g等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤三方组成。真武汤为镇水良方，方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，促进气化水饮；干姜与细辛、五味子相配伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。

葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒，有助于水液气化。黄芪一味，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。桃仁活血化瘀，合杏仁共化痰浊。全方补气温阳、化饮利水、降逆平喘，对慢支后期伴有慢性心衰者有很好疗效。主要加减：气虚甚，加党参15g；瘀阻明显加丹参15g，红花6g；寒痰留滞，郁而化热，加黄芩15g、生石膏20g、桑白皮12g；肾不纳气，加补骨脂15g、沉香3g；心阳不振，加桂枝9g等。

肺肾气阴亏虚 

补肺气、滋肾阴，用参蛤散合六味地黄汤加减。方药组成：党参18g，蛤蚧粉3g，熟地15g，山药15g，山茱萸12g，茯苓12g，五味子6g，黄芪15g，北沙参12g，甘草6g等。方解：党参、黄芪、甘草补肺气；熟地、沙参、山茱萸、山药补肺肾之阴；五味子敛肺气、纳肾气；蛤蚧助肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽。主要加减：气虚甚，加太子参15g；阴虚甚加麦冬12g，玉竹12g；瘀阻加丹参15g，红花6g；有痰加川贝9g，瓜蒌皮15g；热甚加黄芩15g，桑白皮12g；肾不纳气，加补骨脂15g，沉香3g；干咳加诃子肉12g，细辛6g等。

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