高建忠 | 内伤用药大法，所贵服之强人胃气——婴儿便秘医案一则

患儿赵某，男，10个月。2008年3月26日初诊。

自出生后即大便燥结，数日不行，需口服“泻下药”及外用“开塞露”才能便下，家长甚为忧急。历更数医，服药即便泻，停药则不便。诊见患儿面白体痩，进食偏少（出生后即非母乳喂养），精神尚好。考虑脾运无力，不能正常布化津液，致肠燥便结。治以运脾润肠为法。处方：生白术12g，鸡内金12g，麻子仁12g，蝉衣3g。7剂水煎服。

白术

2008年4月9日二诊

药后大便明显转畅，不需口服泻下药及外用开塞露。上方继服7剂。

2008年4月23日三诊

患儿母亲甚为欣喜。近来患儿大便成条状，基本可每日排便1次。以前所服中药，即使便通，也是稀水中杂以燥屎，从未见这种条状便。嘱上方常备，间断服用。顺便问了一句：如何能给孩子喂下中药？母亲回答是：这孩子喝不下米汤，但能喝下中药。

久治不效的便秘，以脾虚多见。

李东垣治“脾胃不足”是以白术为君药。按：《内经》中说：“魄门为五脏使”。大便的通与不通直接关系到五脏的功能运作，关系到机体的整体状态。临床所见，便秘属多发病，病因病机也较复杂多样。但对于久治不效的便秘，以脾虚多见。或为素体脾虚，或为反复使用泻下药伤脾。

诸医皆识脾虚泄泻，而不识脾虚便秘；诸医皆善用参苓白术散治疗脾虚泄泻，而不知何药能治脾虚便秘。苦寒泻下，取效一时，徒伤脾胃；油脂润下，收效也暂，日久困脾碍运，便秘反甚；参芪补脾，转增燥热，热反伤气，脾运更弱。

蝉衣

方书多谓李东垣善用人参、黄芪、炙甘草补中。但读李东垣书，见李东垣治“脾胃不足”是以白术为君药，人参、黄芪仅为臣药。东垣治疗“病久厌厌不能食，而脏腑或结或溏”的白术和胃丸便是重用白术，以白术为君。脾虚便秘，生白术配鸡内金，健脾运脾，日久多见良效。这也颇合李东垣主张的“内伤用药大法，所贵服之强人胃气”的王道治法。也与“易水学派”创制和推崇的枳术丸方有异曲同工之妙。

脾胃在人体中非常重要，很多古今大医都这么说。但临床上，并不见得所有的医生都能意识到这句话的重要性。即使意识到，用药时不一定能想到、做到。在脾胃功能正常时，用药的前提也是尽量不伤损脾胃，否则病治没了，人也治死了。不是危言耸听，真小人比伪君子更可怕。

上案中，因大便燥结较甚，故在生白术配鸡内金的基础上权加麻子仁润燥。小儿脾常不足，肝常有余，诊视患儿双眼灵动，食少而动多，故加小量蝉衣入肝以治风。药后稀水中杂以燥屎，是泻下的结果。而大便成条状，既不见稀水，也不见燥屎，提示脾运恢复，肠道得津液输布而能正常润下。常备久服，希脾运强健，不需药助，即李东垣所谓“但久令人胃气强实，不复伤也。”

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

尊重版权，转载请注明出处。

作者：高建忠

编辑：釋慧祥