朱燕中 | 从内经解析水谷精微的走向
《灵枢·阴阳清浊第四十》：“黄帝曰：愿闻人气之清浊？岐伯曰：受榖者浊，受气者清，清者注阴，浊者注阳，浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰：乱气。黄帝曰：夫阴清而阳浊，浊者有清，清者有浊，清浊别之，奈何？岐伯曰：气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃；胃之清气，上出于口；肺之浊气，下注于经，内积于海。黄帝曰：诸阳皆浊，何阳独甚乎？岐伯曰：手太阳独受阳之浊，手太阴独受阴之清，其清者，上走空窍；其浊者，独下行诸经。诸阴皆清，足太阴独受其浊。黄帝曰：治之奈何？岐伯曰：清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也。故刺之者深而留之，刺阳者浅而疾之，清浊相干者，以数调之也。”
一、名家注释
张介宾注：“喉主天气，故天之清气，自喉而注阴，阴者五脏也。咽主地气，故谷之浊气，自咽而注阳，阳者六腑也。浊之清者，自内而出，故上行。清之浊者，自外而入，故下行。一上一下，气必交并，二者相合而一有不正，则乱气出乎其中矣。”
“大别，言大概之分别也。上文以天气谷气厘清浊，而此言清中之浊，浊中之清，其所行复有不同也。清者上升故注于肺，浊者下降故走于胃。然而浊中有清，故胃之清气上出于口，以通呼吸津液；清中有浊，故肺之浊气下注于经，以为血脉营卫。而其积气之所，乃在气海间也。上气海在膻中，下气海在丹田。”
“手太阳，小肠也，小肠居胃之下，承受胃中水谷，清浊未分，秽污所出，虽诸阳皆浊，而此其浊之浊者也，故曰独受阳之浊。手太阴，肺也，肺者五脏六腑之盖也，为清气之所注，虽诸阴皆清，而此其清之清者也，故曰独受阴之清。”
“足太阴，脾也。胃司受纳水谷，而脾受其气以为运化，所以独受其浊，而为清中之浊也。”
二、受榖者浊，受气者清，清者注阴，浊者注阳
清与浊是一对具有阴阳关系的物质，是相对的。例如，水谷为浊，气为清；营为清，卫为浊；阴藏精为清，阳腑气为浊。总之，精者为清，粗者为浊。水谷入于胃，所以胃为浊，肺藏气，气为清，所以肺为清。属清的物质为阴精，注于阴而藏之；属浊的物质为阳气，注于六腑而泄之。
三、浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，
命曰：乱气
“浊而清者”此浊源于胃中的水谷，水谷之清应该就是水谷之精微，而且这个精微物质还要化气，此气化的水谷精微应该包括营气与卫气两种，此气上出于咽。
这里涉及了一个很重要的问题，就是如何理解胃中之清上出于咽呢？张介宾认为：“故胃之清气上出于口，以通呼吸津液”，这里明显有牵强嫌疑，胃之清气如何主呼吸呢？而且我们都知道，胃气以降为顺，胃之清气上出于口是否是胃气上逆呢？这里确实有很多不清楚的问题，在经文中其他地方也有类似的介绍，例如，《灵枢·营卫生会第十八》中说：“上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”这段经文也有同样的问题，“上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中”，都有胃气上出于咽的内容介绍。从西医解剖学可以得知，咽是用于进食物的，为什么这里反复提到胃气出于咽呢？先来看看经文中关于咽喉的词语。
释字：咽者，《说文解字》：“嗌也。”《玉篇》：“咽喉也。”《韵会》：“医经云：咽者咽水，者候气。”嗌者，《说文解字》：“咽也。”喉者，《说文解字》：“咽也。”咙者，《说文解字》：“喉也。”《尔雅·释鸟》：“亢，鸟咙。”《注》：“谓喉咙。”
经文当中关于咽的词汇至少有以上4个，从字典解释的词义来看，其意思都是一样的，一样的词义为什么用这么多不同的词来表示？我认为这些词的意思应该有所不同，《素问·太阴阳明论篇第二十九》：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之，则入六府，阴受之，则入五藏。入六府，则身热不时卧，上为喘呼；入五藏，则（月真）满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。”根据此段经文可以得知，“喉主天气，咽主地气”，“咽喉”同主受气。“咽”有吞咽的意思，“喉”有等候的意思，“咽”与“喉”是阴阳关系。《素问·阴阳应象大论篇第五》：“天气通于肺，地气通于嗌。”“嗌”者，“咽”也，两者同属于地。“喉”与“咙”两者同属于天。
“咽”与“嗌”，“喉”与“咙”又有何不同呢？先来看看“喉”与“咙”，经曰：“喉咙者，气之所以上下者也。”按照《黄帝内经》阴阳搭配的词汇的原则，“喉咙”是主气的上下，“喉”主受气对应气下，“喉”主气的吸入；“咙”主出气对应气上，“咙”主呼出。“咽嗌”是主地气的上下，“咽”主接受食物，“嗌”主水谷精微之气上，“嗌”虽然意思与“咽”相同，但是从这个字的另一半看，是个“益”字，“益”应该是指多的意思，所以“嗌”指向上。
学过西医生理学和病理学的人都知道，饮食入胃后，经过消化，其消化后的营养物质由小肠的黏膜表面细胞进行吸收，进入血液补充人体。但是古人认识不到人体的营养物质是由小肠黏膜吸收的这样一个现象，那么这些水谷精微该如何进入血脉和脏腑、五体的呢？根据经文所描述的内容，饮食入胃后经过胃与小肠的消化成精微物质，在脾的运化下，变成雾状的精微物质，上行通过“嗌”出于“咽”，然后通过“喉”入于肺，在此入血脉、行经府。
《灵枢·忧恚无言第六十九》曰：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。”此段经文很明确地指出，“咽喉”是水谷的通道，“咽”主水谷入于胃，“喉”主水谷精微之气入于肺。“喉咙”主气之上下，“喉”主气下于肺，此气是水谷精微之气与天之清气所组成，“咙”主肺气之呼出于上。虽然这个理论今天看来很不科学，不可思议，但是我们要理解古人，在那样一个条件下，有些理论是不能凭肉眼察觉到的，就要凭着头脑的逻辑思维和人体的感受来判断一个事物的发展过程。而且中医就是在这样一个基础上发展起来的，所有的中医理论和治疗方法都具有这样的特性，只有完全遵照中医的逻辑关系，才能最准确地掌握中医的内在实质，也才能最完整和淋漓尽致地发挥中医的长处。
“清而浊者”则下行，根据上下经文的意思，此处之清是指肺中之气，肺中之气包括两种，一是营气，二是卫气。《灵枢·营卫生会第十八》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”因此这里的“清而浊者”，应该是指经气，或者是脉外之气，所谓“下行”是指下注于经府。
清与浊不能相合，好像气与血，营与卫，在上的阳气与在下的阴精等，彼此是阴阳关系，是相互对立，相互牵制，互为根本，相互转化，但不能相合，就像水火不能相合一样，相合则气乱。
四、气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃
肺藏气，肺为气之海，气之根，主全身之气。肺气源于水谷精微与天之清气，这个气经过代谢后分为两大类，分别为清与浊，清者为营气入于血脉，浊者为经气入于经府。肺之清气贯心血脉，是血脉搏动的原动力；肺之浊气行于经府，推动经府气的运行。
五、胃之清气，上出于口；肺之浊气，下注于经，内积于海
胃之水谷精气有清浊之不同，清气上升出于口，注于肺，而胃的浊阴应该是代谢后的糟粕，将排出体外；肺之气分为清浊，清者为营气上行入血脉，肺之浊气为脉外之气，下注经府，而且内积于胸中，名曰气海。
六、手太阳独受阳之浊，手太阴独受阴之清，其清者，上走空窍；其浊者，独下行诸经，诸阴皆清，足太阴独受其浊
“清者，上走空窍”说明此清者为气，“阴之清”就是五脏之气，也就是精化气，手太阴为肺之经脉，是说手太阴肺只接受精所化之气。“浊者，独下行诸经”此浊者为水液，“阳之浊”就是阳腑之水，也就是阳腑传输之水，手太阳为小肠之经脉，小肠与膀胱同主水液之代谢。
肺与小肠之间以及足太阴脾，这三脏腑之间的连接点应该是胃，水谷入于胃，经过胃的消化腐熟而成水谷精微，经过脾的运化上于肺，这就是“手太阴独受阴之清”；经过胃的消化腐熟和脾的运化，剩下的部分传于小肠，小肠济泌别汁于下焦，渗于膀胱为溺，这就是“手太阳独受阳之浊”；经过胃所消化的水谷精微物质要由脾的运化输布上于肺，所有这些水谷精微物质对于脾来说就是浊，因此说“足太阴独受其浊”。
总之，本段经文所讨论的关于水谷精微的走向，涉及中医中很重要的内容，即关于水谷精微如何代谢的问题。我认为古人对人体的认识首先通过解剖，《灵枢·经水第十二》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”中医是以客观存在为基础的，比如说，中焦的水谷精微经过脾胃的运化后上输到肺的整个过程，首先要有一个途径，从大体解剖上古人所能看到的结构就是气管和食道，这是中焦与上焦相连的唯一途径，而要想明白其中的道理首先要了解中医对解剖的认识，在食道与气管的连接处有“咽”与“嗌”，“喉”与“咙”的不同，咽嗌是指饮食从咽入胃，经过气化后从嗌出入于肺，喉咙是指天之气从喉吸入肺，上焦糟粕之气呼出于咙。
从西医解剖学的角度来看，中医的解剖知识应该属无稽之谈，食道的功能只进不出，不可能有什么气化后的精微物质通过食道上输到肺的，我们今天不能强求古人具有现代西医的解剖知识，中医是根据天人相应的理论总结出人体的生理变化。中焦经过腐熟的水谷精微将如何上输到肺，这里就要涉及升降出入的问题，水谷精微在升降出入的变化过程中分为有形与无形两种，有形的属阴，无形的属阳，从有形到无形的转变需要气化。气化也是一种自然现象，古人看到从冰到水，在从水到蒸汽，这样一系列的变化过程中就是从有形到无形的气化过程。把这样一个自然现象引入中医当中，很多问题就迎刃而解了。
气化是中医中非常重要的概念，“气化”与“生形”是一对阴阳概念，“气化”主动，“生形”主静。“气化”也要以人体形体结构为基础，气化不是单纯凭空想象的，因此在学习中医的时候，首先以客观存在为基础，脱离了客观存在，中医将成为无本之木，就成为纯粹的“玄学”。中医是强调“神与形俱”，是“形而上”与“形而下”的结合，是“道”与“器”的统一体。
中医是古代圣人在一个特定历史条件的限制下，充分利用有限的解剖知识和有限的天文知识，通过古人超人的智慧和亲身的感受，将天人完美地结合起来所形成的中国古代医学体系，因此说它既不是哲学，也不是玄学，当然也不是现在科学，是人与自然的客观存在，通过古人严密的逻辑思考和亲身感受，以及临床上的反复实践总结出来的综合体系。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥