高祯明 龚长武:肾病综合征中医证治点滴体会 中医中药 | 39康复网 | 医源世界

(1.南郑县中医院,陕西南郑723102;2.佛坪县医院,陕西佛坪723600)
    肾病综合征,是由于多种原因引起的以肾小球基底膜病变为主的临床证候群。临床以高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症为其特征。属于中医学“水肿”,“腰痛”,“尿浊”之范畴。其症情复杂,疗效慢且易复发,治疗颇为棘手。笔者依据临床实践,总结其发展规律,归纳以下几个证型辨证施治,收效较佳,现不揣昧,介绍如下:
    1  病因病机
 本病发生的原因为脏腑虚损,正气不足,烦劳过度,或久病失治误治,或体虚感邪,寒、湿、热外袭,主要为肺脾肾三脏功能失调,如《景岳全书肿胀》所云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化为气,故其标在    肺;水惟畏土,故其制在脾。”另外,七情内伤,饮食失节,房事劳累是导致脏腑虚损,正气不足的重要基础,为诱发的重要因素。
本病的病机,笔者认为系由于外感或内伤等原  因导致肺失宣降之职,脾失运化升清之能,肾失开合封固之用,以致三焦决渎通利失司,水湿横溢,精微外泄所致。此外情志所伤,肝气郁结,血瘀水停,亦可致肿;瘀血阴滞,损伤三焦,可使本病顽固难愈。病延日久,正气愈虚,邪气愈盛,故本病的病理性质属虚实挟杂,偏于邪实为主,多与风热、湿毒、气滞、水停有关,而病至后期,肺脾肾俱虚,精微外泄,肾虚尤著,转以正虚为主。
  2  分型论治
  2.1  风邪犯肺水道失调证  本证多见于疾病的初期兼有肺经症状或治疗或治疗未愈复感外邪,证见全身水肿,面目尤甚,来势较速,色泽光亮,或伴发热恶寒,咽喉肿痛,头痛鼻塞尿少,舌苔薄白脉浮等,治宜疏风宣肺,利水消肿,方选疏风利水汤加减:苏叶9g,麻黄9g,冬瓜皮30g,赤小豆30g,白茅根30g,茯苓30g,水煎温服后加衣被取微汗,风水随汗而解,小便自利。若咽痛甚加桔梗、牛蒡子;水肿甚加浮萍、车前子;胸闷咳喘加杏仁、苏子、金银花、连翘;如肿退再按脾胃亏虚论治以善后。
  2.2  湿热蕴结上蒸下注证  本证多系上呼吸道感染,扁桃体炎,痈疮疗肿等继发感染或久用肾上腺皮质激素后所致。症见遍身及眼睑浮肿,胸腹痞闷,烦热口干咽痛,尿黄便秘或有皮肤疗肿疮毒,舌红苔黄腻或白腻,脉弦滑。治宜清热利湿解毒,方选猪苓汤加减:猪苓15g,茯苓20g,泽泻15g,黄柏12g,公英30g,水煎服。本证虽系邪毒内盛,但其本仍系正气虚,抵抗力不足,故祛邪同时注意扶正,否则易出现邪退正衰之象。
2.3  气虚不固脾运不健证  本证一般水肿较.轻,但尿蛋白多,血浆蛋白低下,病程较长,症见面色萎黄,少气乏力,纳呆神疲,小便不利,舌苔薄白,脉沉弱无力。治宜益气健脾助运为主,佐以固摄益精,方选黄芪补中汤加减:黄芪50g,党参15g,白术15g,陈皮12g,茯苓30g,泽泻15g,益母草30g,半夏曲15g,水煎服。若胸脘痞闷呕恶加扁豆、藿香、生姜;便溏较重,重用山药并加苍术;肿甚尿少,加车前子、大腹皮;肿轻而尿蛋白多,加芡实、金樱子、山萸肉、升麻;血浆蛋白低可加鹿角胶、龟板胶、紫河车等血肉有情之品。
2.4  阳虚失温气化不利证  此证临床多以水肿为主要表现,轻者周身浮肿,重者可伴有胸水、腹水、尿中蛋白较多,可见面白神倦,形寒肢冷,腹胀纳呆便溏等脾肾阳虚、三焦气化不利之症,治宜温阳利水消肿,方选真武汤合五皮饮加减:熟附片15g,干姜10g,桂枝12g,白术15g,茯苓30g,泽泻20g,车前子20g(包煎),陈皮10g,大腹皮,桑白皮30g,生姜皮6g,水煎服,上方附片用量是关键,要因证因人而异,一般用量5—30 g,但需要先煎1h后再纳诸药。若尿少水肿不退,可加党参或人参、赤芍等益气活血之品;腹胀便溏加益智仁、砂仁;形寒较重桂枝易肉桂加巴戟天;肿退尿蛋白仍多,可服济生肾气丸;若偏阳虚面色苍白,舌苔薄白脉缓者,可用实脾饮加减。
2.5  脾肾两虚气虚不足证  本证常见于久用温阳利水药导致阴分受损,而呈现一派脾肾虚衰,血不足的表现。证见面色少华,四肢乏力,神疲少寐,头晕耳鸣,腰膝酸软,纳呆,浮肿较轻,舌淡苔薄白,脉细弱无力,尿蛋白( 一 ),血浆蛋白偏低。治宜健脾益肾,气血双补,方用大补元煎加减:党参20g,黄芪30g,山药30g,熟地15g,杜仲12g,枸杞12g,黄精15g,当归12g,山萸肉15g,泽兰12g,桑白皮30g,水煎服。
2.6  阴虚火旺湿热蕴结证  此证多见于长期大量应用激素之后,而出现面圆肢肿,口苦口粘,烦热多汗,手足心热,夜寐不安,腰膝酸软,尿短色黄,舌质偏红苔薄或黄腻,脉弦滑数或细数。治宜滋阴降火,清热利湿,方选知柏地黄汤加减:知母15g,黄柏10g,生地30g,山药20g,山萸肉10g,茯苓20g,泽泻15g,丹皮10g,车前子30g(包煎),水煎服,若兼气虚加党参、黄芪;大便干结加芒硝、大黄。
2.7  瘀水互结水湿停滞证  本证多见于病程日久,正气亏虚,水湿停留,血行不畅而成瘀水互结之象,症见尿少浮肿,面色黧黑萎黄,唇舌肌肤有瘀斑点,纳差泛恶,或腰痛如刺,皮肤粗糙,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩。治宜活血利水,方选桂枝茯苓丸加减:桂枝10g,茯苓20g,丹皮12g,桃仁10g,赤芍15g,益母草30g,泽兰12g,水蛭10g,水煎服,若伴气虚加党参、黄芪;伴血尿加白茅根、大小蓟;伴尿蛋白加芡实、地龙、石苇。
2.8  脾肾阳虚浊阴內盛证  本证系肾病综合症发展到严重阶段出现肾功能衰竭,低钠水中毒症。病人面色晦滞而浮肿。精神萎靡,头眩胸闷腹胀,呕恶厌食,尿少,腹泻或便秘,心悸气短,烦躁不宁,甚则昏迷不醒,抽搐惊厥等,其病机是脾肾阳衰,浊阴内盛,气机受阻,三焦气化不利或浊阴蒙窍,肝风不动。治宜急救脾肾之阳,升清降浊,常选大黄附子汤或温脾汤加减:熟附子15 g(先煎),人参20g,大黄10 g,半夏10 g,陈皮12 g,竹茹10 g,生姜10 g,茯苓30 g,甘草6 g,水煎温服。本方附子人参用量宜大,大黄泻浊若便溏用量宜小,若昏迷加石菖蒲、郁金;抽搐惊厥加龙骨、牡蛎、蜈蚣。病变发展到脾肾衰竭阶段,其病情复杂病势危重,变化迅速,用药需随症而变,并积极进行中西医结合救治,此处不作赘述。
3  证治体会
    肾病综合征中医无此病名,属于祖国医学“水  肿”、“腰痛”、“尿浊”、“关格”等范畴,散见于中医文献之中,如《诸病源候论.水肿病诸候》曰:“夫
  水之病,皆生于脏腑。方家所出,立名不同,亦有二十四水,或十八水,或十二水或五水……。寻其病根,皆由荣卫不调,经脉否涩,脾胃虚弱,使水气流 溢,盈散皮肤,故会遍身肿胀,喘目上气,目裹浮肿, 经脉急动,不得眠卧,股间冷,小便不通。是其候也”。本病总属脏腑正气不足,风寒湿热外袭,久病失治误治,或饮食、情志、劳欲等诱因作用,使肺脾肾三脏功能失调,脏腑气血不足,致水液代谢紊乱,水湿停聚,精微外泄而发病。
    本病总属虚实错杂,本虚标实。故其辨证须明 标本虚实之主次,病变早期水肿较甚,以标实为主, 需辨风热、湿热、气滞、水停之偏盛;后期水邪退后,尿蛋白持续不消,病变重在脾肾两虚,临床辨证时需注意气虚、阳虚之不同。在整个病变过程中,以脾肾功能失调为重心;以阴阳气血不足,尤其是阳气不足为病变之本;以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标。
    本病治疗当注意攻补的适宜,“治实当顾其虚”,“补虚勿忘其实”。根据本病本虚标实的病理特点,或先攻后补,或先补后攻,或寓攻于补,或寓补于攻,要灵活立法,攻实以宣散外邪疏风清热,利湿解毒,行水利水,活血化瘀为是;补虚以温补脾    肾,滋补肝肾为要。注意淡渗利湿之品不可过用,以免久利伤阴损正。由于此病缠绵难愈,易于反 复,患者往往情志不舒,易致肝气郁结,每使病情复发或加重,盖肝主疏泄,上可助肺以司肃降,中可理脾和胃以助升清,下可助肾以通水道,故笔者体会,此时若疏肝解郁与健脾益肾并用,常易收到良效,对于蛋白尿长期不消者,单用固摄精微、收涩之法,疗效不显著时,配合活血化瘀之品,可获良效。
    本病易并发眩晕、心悸、胃痛等,而且尤易感冒,常因感冒而加重病情,造成恶性循环,致病情迁延难愈。为此,在整个过程中都要加以预防,方能保证疗效的提高。
    肾病综合症患者常常使用激素治疗,而大量长时间应用后往往弊病多端,此时若配和中医药辨证治疗,即可减少或抑制激素的副作用,又可提高疗效,相得益彰。笔者体会,在激素治疗阶段,在辨证的基础上加用滋肾养阴之品,如知柏地黄丸;在激素减量阶段,加用温阳之品,如金匮肾气丸;在激素维持治疗阶段,加用益气滋肾之品,如补中益气丸等,可巩固其疗效。

作者: 高祯明 龚长武 2006-9-19
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