『强直性脊柱炎』论丹溪治痿与痹南泻补北的浅析

痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种症证。《内经》对痿证的记载颇详，在《素问· 痿论篇》中作为专题论述，指出本病主要病理为“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，产生痿软证候。朱丹溪则更加深入研究，纠正“风痿混同”之弊，提出“泻南方、补北方”的治痿指导思想。在辩证施治方面又分为湿热、湿痰、气虚瘀血之别。许多学者曾沿用该理论来治疗痿痹，收到了明显的效果。

　　1、病证原文

　　诸痿生于肺热，只此一句，便见治法大意。《经》曰东方实西方虚，泻南方补北方。此固是就生克言补泻，而大经大法不外于此。东方，木肝也；西方，金肺也；南方，火心也；北方，水肾也。五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一。阳常有余，阴常不足。故《经》曰一水不胜二火，理之必然。肺金体燥而居上，主气畏火者也；脾土性湿而居中，主四肢畏木者也。火性炎上，若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏，而侮所胜，肺得火邪而热矣。木性刚急，肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。泻南方，则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方，则心火降而西方不虚，何肺热之有？故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。骆隆吉亦曰：风火既炽，当滋肾水。东垣先生取黄柏为君，黄芪等补药之辅佐，以治诸痿，而无一定之方。有兼痰积者，有湿多者，有热多者，有湿热相半者，有挟气者，临病制方，其善于治瘘者乎。（《局方发挥》）

　　2、病证解析

　　泻南方补北方是指丹溪论治痿证的指导思想认为南方指属火，北方指属水，也就是说采用泻火补水的治疗方法来治疗痿证。

　　2.1 该方法是丹溪从五行生克制化观点中所提出的指导思想，可以说是认准了脾病致痿这一主要的发病机理，还注意到了肝木和肺金的影响。即其所说的“肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣”。脾伤由于肝木横逆，而木之胜在于肺金不清。肺金司降，肝木主升，两相制约，升降有度，则有裨脾运，即所谓金能制木，木能疏土。若肺失肃降，金不能制木，则肝气横逆，克代脾土，反碍脾运，化源不济，而产生肢体废用。

　　2.2 痿证之成，病在肺脾，肺脾之所以病，根由水亏火旺，“泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有？故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。”泻南，法在制火，立足于清金保脾；补北，法在壮水，着眼于降火保肺。既顾及肺热叶焦病理特点，又不悖独取阳明治痿大旨，水壮火制，肺热无生，脾自健旺。

　　3、医案一二

　　3.1 泻南方补北方，泻南方则肺金不受刑，补北方则心火自下降。俾西方清肃之令下行，庶肺气转清，筋脉骨肉之间，湿热渐渐消而痿可愈也。然《经》云：治痿独取阳明，何也？盖阳明为脏腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。由前论之，则曰五脏有热；由后论之，则曰阳明之虚，二说似异而实同。盖阳明胃属湿土，土虚而感湿热之化，则母病传子，肺金受伤而痿证作矣，是以治痿独取阳明也。取阳明者，所以祛其湿。泻南补北者，所以清其热。治痿之法，不外补中祛湿，养阴清热而已矣。（《医学心悟· 卷三· 痿》）

　　3.2 丹溪有东实西虚，泻南补北之法，以镇阳光，火归窟宅，金不受火刑，而阳明亦无肺热之气乘之，宗筋柔和，机关可利耳（《杂症会心录· 痿证》）

　　乃古人治痿独取阳明者，何也？《经》云：真气与谷气煎而充身。又云：阳明为脏腑之海，阳明虚则五脏无所禀，不能行气血，濡筋骨，利关节，故肢体中随其不得受水谷气处而成痿。又云：冲为十二经之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，而阳明为之长，皆属于带脉，络于督脉。阳明虚则宗筋缓，故足痿不用。统观经旨，欲除肺热，必先除阳明之热，而养其阴，调其虚实，和其逆从，斯宗筋润，筋骨束，机关利而病已也。（《杂病源流犀烛· 诸痿源流》）

　　3.3 痿由肺热传入五脏，热蒸则湿郁，气机为之不利，与风病外感，善行数变者不同。乙未余寓上海，刘君润甫之室，病起夏秋，缠绵数月，偃息在床，起坐无力，手足软弱，不任举持，来延余诊。切其脉，大而滑，知是夏令湿热蕴久不化，气分受伤，致成痿证。与草木在暑日中，热气蒸灼，枝叶皆萎软下垂无异。非得夜来清气涵濡，则生气必不能勃然。遂用清燥汤法加减治之，月余而症悉愈。

　　丁酉余客天津，夏初，潘黎阁观察为其孙缙华病久不愈，来速余诊。据云：患已数月，延今手足心热，盗汗不止，胸胁胀闷，抽搐作痛，两腿酸不任地，痿弱如废。余切其脉，寸关虚缓，尽部滑实，知是上盛下虚之假象。当舍证从脉，作上虚下盛治。用补中益气汤、郁芩五苓汤等方出入加减治之，两旬余而愈。

　　二证治法，即前哲泻南方补北方之意也。然或以泻为补，或以补为泻，或补与泻而相需，用意时有不同。又况兼食积、挟瘀血，痿证常有之，余尝佐以消食、活血诸法，始能奏效，岂能以一法尽乎？（《诊余举隅录· 湿热致痿》）

　　3.4《吕览》云：台高则多阳，多阳则痿。又云：户枢不蠹，流水不腐，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁，郁处足则为痿。《淮南子》云木气多伛。由此观之，痿擘乃水亏火盛，木郁脾伤所致，泻南补北主之。川黄连、川黄柏、黄芩、连翘、大生地、怀山药、山萸肉、福泽泻、赤茯苓。

　　又诊：连进泻南补北之剂，两足自可徐行，饮食亦增，形神亦振，软数之脉亦缓，都是佳征。盖泻南方火则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方水，则心火降而西方不虚，何肺热之有？药获效机，原方增损。大生地、怀山药、云茯苓、福泽泻、怀牛漆、制豨莶、川黄柏、制苍术、黄芩、川黄连。（《问斋医案· 痿躄》）

　　4、讨论

　　痿证（痹）早在内经《素问· 痿论篇》就有专题论述。后世在汉唐时期直到宋代的《三因极—病症方· 五痿叙述》明确指人身五体，内属五脏，若“随情妄用，喜怒不常，劳失兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使肌肉、皮毛、筋骨痿软无力而致痿躄。丹溪从五行生克中提出泻南补北的指导思想，为痿证的治疗奠定了基础。后世医家在此基础上不断发挥和发展，有关他的病机及分类更为完善，痿证由肺痿和肢痿两部分组成。

　　4.1 肺痿：指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性成疾。他主要表现为寸口脉数咳嗽，口中反有浊唾涎沫，可分为虚热和虚寒之证。如肺痈、肺痨、久嗽、喘、哮等伤肺，均可演变为肺痿。丹溪在原文中认为诸痿生于肺热而叶焦，有湿热、湿痰、血瘀之称。属于实虚相兼，所治法泻肺热。肺热不能输精于五脏，五体失养，应予补之。现代医学一般慢支、支扩、结核、肺痈失治迁延所致本病。

　　4.2 痿证：以肢体筋脉迟缓，软弱无力，日久不能随意运动，而致肌痿。历代医对该类病证进行研究与探讨。主要的病理机制有肺热津伤、湿热侵淫、脾胃虚弱，肝肾髓枯等四种，亦有挟痰、挟瘀、挟积等，正属虚实相兼。治疗上更突出“治痿应独取阳明”，指补脾胃清胃火，除湿热，以资养五脏。朱丹溪用泻南补北法以清内热、滋肾阴，达到金水相生，滋润五脏。在清雍正年间《医学心悟· 痿》中在丹溪治痿的基础上进一步发展。按痹证学分类也称为痿痹之称，但不能与肢体痹混为一同。随着风湿病学的发展可以为十大类，一百多种疾病例入风湿病。痿证（痹）应属于边缘性风湿病如：进行性肌营养不良、多发性神经根炎、周期性麻痹、重症肌无力症等，在临床上比较为常见。我们也常采用朱丹溪的指导思想进行治疗，也收到了明显的效果。如周期性麻痹，主要表现突然性肢体麻痹不用，该病证多因有暑热大汗淋漓，或因暴饮暴食，上吐下泻所引起大便钾离子的流失，水电解质缓慢，使神经和肌肉间介质接触发生变化而引起肢体麻痹，丹溪在格致余论中医案鲍六，年二十余，因患血痢。所夏痢所引起的麻痹也不少见。

　　4.3 痿与痹鉴别

　　痿与痹同是肢体疾患，二者从临床表现、病因病理、治疗方药都有不相同之处。痿证以手足软弱无力、患肢枯萎瘦削一般不痛，多发于下肢。痹病则以四肢躯体关节肌肉疼痛为主要表现，虽至后期，气血阴阳亏损，可出现肌肉痿缩，软弱废用（古称之为“痿痹”），但也必有疼痛。其发病部位不仅仅限于四肢，还包括项、背、脊腰等。从病机而论，痿证为五脏精血亏损，无以灌溉周流，经脉失养，“痿弱不用”。痹病是邪气阴痹经络，气血运行受阻，“痹而不通”，行步艰难，并未有痛楚者也。若痹症为不足中之有余，有余者因风寒湿三气合而为痹，有泻无补，形神色脉皆枯，必为麻木疼痛，行动艰难者也。故痹病在表，本风寒湿之邪，受病在经络血脉之中，气血闭涩之故。痿症在里，属精神气血不足，

　　受病在五脏六腑之中，因不能充周之故，所以治法亦别也”。

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