张驰咨询：快速提升医院ICU护理管理-六西格玛质量管理法
血流感染是临床中常见而严重的感染,是危及人类生命的全身性感染性疾病，危险性高,其诊断和治疗是临床关注的重要议题。特别是危重患者，重要脏器功能障碍使得患者血流感染的概率会比较大，而感染又会加重重要脏器功能不全的发生与发展。治疗不及时、抗菌药物选用不恰当是影响存在血流感染的1CU患者结局的重要因素，而且这种影响可能对感染性休克和败血症患者更为显著。血培养是临床中用来诊断血流感染及用药的重要依据,尽早获得准确的血培养结果，对血流感染患者的预后有着极为重要的意义。多数人认为血培养结果的准确性是由检验科保证的，但事实上血培养的采集质量会对检验结果的准确性造成不同程度的影响，正确的血培养采集方式是获得准确的检验结果的基础，因此对血培养标本的采集进行质量控制至关重要。但采血的实际执行往往依赖于护士的自主性.缺乏刚性的流程约束和有效的监管措施，管理效果不明显。况且，1CU护理人员配比相对不足，工作任务重，正确采集血培养标本的依从性相对较低。
六西格玛质量管理是一套系统的业务改进方法体系，以服务对象为中心，以数据为依据,对各流程进行分解,并进行失效模式分析,通过定义、测量、分析、改进、控制5个阶段，集中、高效、系统地持续改善工作服务流程，追求零缺陷。近年来，六西格玛质量管理方法被越来越多地引入到护理领域，一切以患者为出发点进行护理质量控制，在改进护理流程、预防缺陷、提升服务品质等方面加以应用，取得了较好的效果，能使质量结果得到有效改善。目前,大多数医院对采集血培养流程中出现的问题仍以纠正错误为主，无法消除根本原因，往往使制度、流程流于形式，过程控制不到位，或是流程不合理.导致工作效率低,从而对正确采集血培养这一工作态度消极。为进一步提高血培养标本的送检质量，实现血培养留取的规范化、标准化，本课题以ICU为试点，将六西格玛质量管理理念引入到改善ICU护士规范采集血培养标本依从性这一护理管理实践中，针对1CU护士采集血培养标本操作情况的调查,分析目前护士规范化采集血培养标本依从性低的原因，采取针对措施,并进行质量监控,取得了良好的成效,现报道如下。
选取2019年2月至2020年1月在我院ICU的158名护士作为研究对象，包括本科室护士及进修护士。其中男12名，女146名，年龄21~47岁，初级职称105名，中级职称51名，高级职称2名。护士性别、年龄和层级分布差异均无统计学意义(P>0.05)。分析2019年2月至2020年1月我院ICU疑似或确诊血流感染患者的血培养标本采集情况,不包括从中心静脉导管采集的导管血培养。根据六西格玛质量管理的应用时间（2019年8-9月），分别调查2019年2月22日至6月20日（管理方案实施前）及2019年10月1日至2020年1月30日（管理方案实施后）ICU护士规范采集血培养标本依从性的情况及血培养标本的送检质量。本研究已通过医院医学研究伦理委员会审批（P-022），患者签署知情同意书。
一、六西格玛质量管理法案例的实施
六西格玛质量管理分为5个阶段，包括定义、测量、分析、改进、控制，通过这5个阶段找出现有的血培养流程不规范行为，并分析原因，找出质量改进关键点，根据目前状况制订岀相应的整改措施和控制计划。具体步骤：
1.定义阶段。成立由护士长及护理人员骨干构成的六西格玛质量管理小组，由ICU护士长1名，ICU专科护士2名，护理组长2名，以及5年以上工作经验的责任护士6名组成。项目小组成员接受六西格玛系统培训，结合本项目掌握DMAIC的实施和运作。明确项目的质量关键点，是ICU护士在留取血培养标本时执行规范流程的依从性，在辨明核心流程后，项目小组将核心流程的主要活动绘制成流程图，并且制订checklist核查表，采集血培养标本时不遵循标准流程中的任一环节,均视为执行不合格。
2.测量阶段。按照checklist核查表跟踪调查ICU护士按标准流程采集血培养的执行情况，采集标本时不规范操作的具体环节，以及现有流程可能存在的不合理性，同时加强与临床检验科的合作,定期获取关于送检血培养标本质量的反馈信息。
3.分析阶段；质量管理小组根据目前情况,从人员、方法、材料、培训4个方面，分析可能影响护士不按标准流程留取血培养标本的原因，最终确定ICU护士规范留取血培养标本依从性差的主要原因。包括:①ICU护士对规范采集血培养标本不够重视,没有充分认识到血培养标本送检的质量直接关系到血培养结果的正确判读。②未完全掌握正确采集血培养的知识及操作流程。③因护理工作繁忙，人员配比相对不足，忽视了标准操作流程中的环节。④采集血培养的材料分开放置，做采血准备时容易漏准备所需的材料，且耗时。⑤医院有规范采集血培养的标准流程,但缺乏系统的培训，忽视了采集流程的细节管理。
4.改进阶段。根据分析的结果，制订一系列的改进措施和方法。包括:①强调血培养标本的重要临床意义，强化ICU护士规范留取血培养标本的意识。②详细计划，开展培训，根据我院医院感染科及检验科制订的采集血培养的标准流程进行统一的培训，同时将项目小组制订的干预措施培训落实到每位护理人员，使其掌握关键点；对每位新进人员在入科培训时就加强培训，并规定在初次采集时一定要有资深护士进行监督,2次采集合格后方可进行独立操作。③注重血培养采集流程及细节，统计、分析临床护理人员在采集过程中存在的问题并加以纠正。④每隔一段时间从临床检验科获取标本反馈信息，将血培养标本的污染率进行数据统计，对污染率高的个人以及护理小组进行再培训，持续改进。⑤科室配备自制的采集血培养专用包，里面配备有采集血培养所需的全部材料。⑥合理安排护士工作量，实行弹性排班。
5.控制阶段。为保持方案的实施质量，将改进的成果进行固化，通过修订文件等方法使成功经验制度化,并且建立监控制度,以实现规范采集血培养依从性的持续提高。将血培养采集流程执行情况与奖惩绩效考核挂钩。见图1。
二、评价指标
根据制订的血培养送检标本采集操作流程，评价采集过程是否完全按照流程执行并记录，同时将临床检验科关于本科室送检血培养质量的反馈信息进行记录整理:样本包括六西格玛质量管理方案实施前(2019年2月22日至6月20日)与六西格玛质量管理方案实施后(2019年10月1日至2020年1月30日)所有的血培养送检标本。
三、数据处理
采用SPSS15.0软件进行统计分析,计数资料比较采用X2检验.P<0.05为差异有统计学意义。
四、结果
1.实施前后血培养标本规范送检情况比较
实施六西格玛质量管理方法前完全严格执行规范流程率为54.1%(152/281),实施后完全严格执行规范流程率为88.6%(271/306),差异有统计学意义(X2=86.45,P<0.01)。实施六西格玛质量管理方法后,ICU护士在采集血培养标本的各项关键步骤上的依从性均有显著提高，见表1。
2.实施六西格玛质量管理方法前后
ICU护士未规范留取血培养标本的相关原因构成比，见表2.
3.实施前后标本污染情况比较
根据临床检验科反馈的标本污染统计结果，实施六西格玛质量管理方法后1CU血培养标本的污染率为6.2%(19/306),显著低于实施前的16.4%(46/281),差异有统计学意义(X2=15.36,P<0.01).
4.实施六西格玛质量管理方法后血培养标本污染率明显降低
实施六西格玛质量管理方法前，我院ICU的血培养标本的污染率为16.4%,与研究发现国内调查的血培养污染率最高在10%以上叶山相一致，实施后标本的污染率为6.2%,显著低于实施前，差异有统计学意义(P<0.01)。这一结果说明，随着六西格玛质量管理方法的应用，对血培养采集流程的规范、细化.操作时真正执行既定的标准化采集流程，血培养标本的污染率可以有效降低,保证了血培养的分析前质量，真正发挥血培养对临床血流感染的诊断和治疗的指导作用。
五、六西格玛质量管理方法可以提升护理管理理念
六西格玛质量管理方法是以系统科学和统计科学为手段，通过测量、记录并定期报告数据，可以帮助医务人员监测实施的整个过程,找出容易出现问题的环节，以及出现低依从性的原因和影响因素，优化工作流程，细化管理,减少弊端，引导护理人员进行标准化、规范化操作,强调要有预见性,寻求无边界合作。之前本院ICU护理管理人员对护理不良事件的处理更侧重于对某一环节的改进，往往采取以补救为主的被动的质量改进模式。在参与了本研究项目管理后，意识到对整体流程进行系统检视的重要性,前瞻性地发现和评估风险，并且充分整合资源.寻求多边合作，如加强与临床微生物实验室、医院运送中心的合作。运用六西格玛质量管理方法时，要注重本病区护理工作的特点，将理论与实践进行充分的整合。
目前，医院对护理人员规范留取血培养标本的改善尚缺乏较为系统的方案。尽管有采血流程，但临床应用中常常会出现非规范化操作，制度、流程流于形式。而六西格玛质量管理方法可以解决这一问题。本研究将六西格玛质量管理理念应用于ICU护士规范留取血培养标本的依从性的改善，取得了良好的效果。六西格玛质量管理在护理领域中的研究在我国尚处于起步阶段，在实践应用上需结合医院科室的实际情况，进一步探索研究。本研究涉及样本量较小，覆盖面不广，还存在一定的局限性，未来研究还可以进一步扩大样本并控制临床异质性进行深入研究。同时，相信随着对六西格玛质量管理方法认识的深入，其应用前景将会更加广阔。