肺部出现“大片实变”就考虑细菌感染？大错特错！

支原体肺炎的“常见表现”并不一定就是“特征性表现”！
谈到支原体，我们可能普遍认为支原体感染年轻患者较多，并发症相对较少，并且也有药物治疗，在以往印象中支原体感染的治疗并不是那么困难，而实际的临床工作中你是否遇到过支原体肺炎治疗失败的病例呢？
近年来，关于支原体肺炎治疗的情况以佘丹阳主任亲身经历来讲，他所遇到的和感受到的是支原体肺炎治疗失败的病例越来越多了。
对此佘主任也总结了当前支原体肺炎诊治中面临的四大问题：
1. 影像学表现的复杂多样性；
2. 缺乏早期快速诊断技术；
3. 大环内酯类抗生素耐药情况严重；
4. 混合感染比较普遍。

为什么说影像学表现复杂多样性呢？
以往对支原体肺炎影像学的特点印象最深的还是磨玻璃渗出影、小叶中心性结节、支气管壁增厚等特征性CT表现，这些特征也是文献及教科书经常提到的，但事实真的如此么？
接下来看看佘主任为我们准备的病例中，通过患者临床表现以及影像学提示，你会首先考虑是支原体肺炎么？

病 例 简 介


▎  病例1

女性，15岁，既往曾行脊柱侧弯矫形术，因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。
图1：病例一影像学资料
发病后2天起予以头孢曲松+阿奇霉素治疗至入院当日，日体温最高从39.9℃降至38.3℃，但发热、咳嗽、咳黄痰无进一步好转。
发热第3天血常规提示：白细胞计数（WBC）5.34×109/L，C反应蛋白（CRP）1.063 mg/dL；
发热第7天：WBC 4.07×109/L，CRP 1.547 mg/dL。肌酸激酶（CK）357.5 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）277.1 U/L。

▎  病例2

男性，33岁，既往身体健康；发热6天入院，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。日最高体温38.4℃，伴头痛、全身乏力，胸部CT示双肺多发结节影，予头孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奥司他韦等治疗效果欠佳。
图2：病例二影像学资料
血常规：WBC 10.63×109/L， CRP 7.42mg/dL。肺炎支原体抗体＜1:40SARS-CoV-2核酸及抗原筛查试验（-）入院后情况：肺炎支原体抗体1:320；左氧氟沙星0.5 g qd 口服治疗后体温正常。

▎  病例3

男性，37岁，既往身体健康因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院日最高体温38.8℃ ~ 39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急诊血常规WBC 8.74×109/L，予以感冒退热胶囊、头孢曲松、阿奇霉素等药物治疗3天无效。
图3：病例三影像学资料
CRP 12.1 mg/dL，降钙素原（PCT）0.107 ng/mL。血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、流感病毒IgM均阴性。RT-PCR肺炎支原体核酸阳性。莫西沙星治疗14天后出院。
通过以上案例的影像学资料不难发现，支原体肺炎除了那些典型的影像学表现外，实际上有相当一部分的实变，因此我们就要走出影像诊断的困境，正确认识支原体肺炎的影像学表现。
 
首先要重视支原体肺炎影像学表现的多样性，要知道支气管壁的增厚、小叶中心性结节、树芽征等一些“特征性表现”并非是“唯一表现”。
以往当影像学出现大片实变时，我们脑袋里通常的概念会认为这是细菌性肺炎，而不会首先去考虑支原体肺炎，但实际上支原体肺炎中叶有相当数量的患者表现为叶段实变，而且这种叶段实变也往往是支原体肺炎进展期及重症的表现。
因此“常见表现”并不一定就是“特征性表现”。
（敲重点！！！）一定不要将“实变”作为鉴别细菌性肺炎和支原体肺炎的重要特征，在支原体肺炎中实变并不罕见，同时叶段实变不是排除支原体肺炎的影像学依据，反而大叶性实变可能是疾病进展期的重要征象，因此要警惕那些没有细菌性肺炎的典型临床表现，又出现了典型的大块实变的患者，需要考虑是否会是一个重症的支原体肺炎。
相关研究资料显示，64例的支原体肺炎病例中，实变的影像学特征占到了61%，肺炎链球菌占76%。
图4
实变在高分辨CT中可占79%，并不低于特征性影像。
图5
BCD具有典型的支原体影像学特征，但A大片实变时，可能很多人会容易考虑是细菌性肺炎，这正是支原体肺炎CT表现的多样性。
图6  ABCD
日本一项回顾性研究52例暴发性肺炎支原体的肺部影像学变化，其中实变占到了38.5%，其中单纯的叶段肺泡性实变影占到了25%。
关于叶段实变年龄分布的情况，以往认为可能因引流物引流不畅造成小婴儿更常见，可实际并不如此，韩国一项研究表明，叶段实变在大龄青少年， 5 ~ 18岁的支原体肺炎中更常见。
图7  韩国数据
我国也有相关研究表明叶段实变在儿童支原体肺炎中越来越多见。
图8  中国数据（潍坊）
关于诊断困境，佘主任表示目前国内缺乏支原体肺炎的早期病原学诊断技术，目前国内主要应用血清学诊断技术，血清特异性IgG、血清特异性IgM、IgG+IgM，虽是公认的确诊标准，但结果来的较晚，且早期IgM存在假阴性问题，容易错过早期治疗阶段，难以满足临床快速诊断和指导治疗的要求。
由于目前诊疗的缺陷，多半都是临床医生的经验性治疗，但因存在耐药问题影响到治疗后的效果不佳，导致医生对自己诊断判定的疑惑，对此佘主任给出的建议是，即便影像学没有支原体感染的特征，即便覆盖支原体治疗后没有效果，也不能轻易排除支原体感染，要重视大环内酯类耐药对CAP治疗失败的情况。
最后奉上支原体肺炎合理诊治的小结：
1、重视支原体肺炎影像表现的复杂性

  • 叶段实变在支原体肺炎中并不少见；
  • 叶段实变尤其是大叶性实变可能是支原体肺炎进展的征象 。
2、正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测结果

  • 病程早期血清学检测结果阴性不能排除支原体肺炎；
  • 对于怀疑暴发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核酸检测。
3、治疗方案的选择和疗效评估应充分考虑大环内酯类耐药的影响

  • CAP初始治疗方案的选择应重视大环内酯类普遍耐药的国内现状；
  • 大环内酯类初始治疗失败不能排除支原体肺炎；
  • 大环内酯类初始治疗失败的支原体肺炎如果调整治疗方案应审慎评估病情进展和药物不良反应的风险。需考虑儿童患者or成年患者，以及是继续大环内酯类治疗还是选用四环素类或呼吸喹诺酮药物治疗。
4、重视混合感染问题

  • 细菌感染+肺炎支原体感染：细菌感染可能掩盖支原体感染，此时需注意细菌感染的症状、体征和化验异常。抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善，但退热缓慢。
  • 警惕流感合并支原体感染或继发支原体肺炎。
本文首发：医学界呼吸频道
本文报道：CTS-2020报道小组-放荡不羁药匣子
责任编辑：施小雅
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