超声内镜引导下胆汁引流术：推荐肝内胆管胃吻合法

2016-05-03 22:25来源：丁香园作者：宋智海

字体大小

-|+

胆道或胰腺的恶性肿瘤容易导致梗阻性黄疸，比较理想的姑息治疗方案是内镜下胆汁引流。我们常用的方法是内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但有时十二指肠大乳头被肿瘤侵袭而完全堵塞，无法通过。

这时我们可以应用超声内镜（EUS）引导下的胆汁引流，主要有两种方法，EUS 引导下胆总管十二指肠吻合（CDS）及 EUS 肝内胆管胃吻合（HGS），而且在并发十二指肠梗阻时，放置十二指肠支架并不影响引流术的操作。

近期大阪医学院的 Takeshi Ogura 教授在 Endoscopy 杂志发表了一篇文章，对两种方法进行了回顾性研究，目的是研究哪种引流方式的有效引流时间更长，副作用更少。下面我们一起来看一下 Takeshi Ogura 教授的研究。

作者将其所在科室 2012-2014 年间收治的因壶腹部周围癌导致梗阻性黄疸伴十二指肠梗阻患者共 39 人纳入研究，其中 13 人接受 EUS-CDS，26 人接受 EUS-HGS。

记录的数据包括病人特征、肿瘤大小、十二指肠梗阻位置与长度、引流方法、不良反应、生存时间、技术成功率（支架放置到位）、功能成功率（血胆红素 1 月内下降超过 25%）、支架开放的时间等。

引流术前准备（图 1）

图 1 十二指肠支架在引流术前 1 周放置。a. 内镜到达十二指肠梗阻处，用 ERCP 导管将 0.035 英寸硬导丝穿过十二指肠狭窄段；b. 注射造影剂，测量梗阻段长度。c.d. 放入十二指肠支架

EUS-CDS（图 2）

图 2 超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合（EUS-CDS）。a. 内镜到达十二指肠球部，超声引导下 19-G 针头穿刺胆总管；b. 注射对比剂，插入 0.035 英寸导丝；c.d. 用球囊扩张通道，插入全覆盖金属支架，建立胆总管与十二指肠间的通道

EUS-HGS（图 3）

图 3 超声内镜引导下肝管胃吻合（EUS-HGS）。内镜到达胃，超声识别肝内胆管（3 肝段；B3），19-G 针头穿刺 B3，注射造影剂。a.0.025 英寸导丝插入右肝管；b. 球囊扩张通道；c. 插入全覆盖金属支架，建立 B3 与胃的通道

结果

两组均达到技术性和功能性成功，生存时间无明显差别，十二指肠支架开放时间无明显差别，胆管支架开放时间 EUS-HGS 明显长于 EUS-CDS。

两组中均无术后早期（术后 14 天内）不良反应发生，晚期不良反应（14 天后）EUS-CDS 组中 6 人（46%）出现非梗阻性胆管炎，EUS-HGS 组中 2 人（8%）出现泥沙样结石堵塞支架。出现胆管炎的 6 人转为 EUS-HGS 后未再发生胆管炎。

主要观点

1. 超声内镜引导下胆汁引流对于某些 ERCP 无法进行的晚期肿瘤患者有很大意义，而且相比 ERCP，EUS 引流很少发生胰腺炎。

2. EUS-CDS 因为开口于十二指肠球部，局部腔内压力比胃内压力大，相比 EUS-HGS 更易发生液体返流，而消化液返流是导致胆管炎的重要原因，胆管炎又会引起引流通道的闭塞。

3. 作者认为，在治疗梗阻性黄疸伴十二指肠梗阻患者时，EUS-HGS 相较 EUS-CDS 具有更长的支架开放时间和更少的副作用，所以更值得推荐。