影像剖析（2021.10.31）：虽然是典型的肺癌，但看片子总觉得有点异样，原来如此……

患者某A，女性，59岁，检查发现肺部结节入院。同事开始叫我会诊时，是平扫的片子，我们先来瞧瞧：

病灶开始出现，是磨玻璃样的，有点糊

感觉有血管进入

怎么轮廓有点清楚

轮廓更清了，而且有实性成分，中间还有小空腔

上图层面明显像恶性，包括：病灶瘤肺边界清楚（红色箭头），有微血管进入（桔色箭头），中间有小空腔（黄色箭头）以及病灶与胸壁间这么近但却有明显间隙（紫色箭头，说明病灶不是普通炎症，如果是炎症，这么近是要水肿、渗出，从而间隙不清，以致胸膜增厚水肿炎性反应的）

上图也是典型的恶性，有中间小空洞（黄色）、有血管进入（桔色）、有磨玻璃成分（绿色）、病灶内有实性成分（粉色箭头）、有瘤壁间隙清楚（紫色）。我们且把病灶离胸壁近但间隙清楚的称之为“瘤壁间隙”吧！

上图示实性成分（粉色）、磨玻璃成分（绿色 ）、空洞征（黄色）、瘤壁间隙清（紫色）

病灶瘤肺边界清（红色），较为实性，但又不是特别致密，而且相对密度有点均匀（粉色），有小空洞（黄色）

上图特别提示血管进入（桔色）以及瘤壁间隙清（紫色）

上图显示多支微血管进入（桔色）以及病灶实性(粉色，但感觉不是太密），瘤壁间隙同样清晰

上图主要示瘤壁间隙以及血管征

上图示瘤壁间隙、血管征以及病灶偏实性

病灶感觉有点散，密度偏实性，不是特别致密那种，也不太像堆积那种影像

病灶似略散，轮廓相对清

此层面有散在磨玻璃影，不密实

上图是病灶边缘部位的样子

从上面影像信息来看，首先考虑恶性，浸润性腺癌可能性大，鳞癌虽然容易有中间空洞坏死，但密度多为致密些的实性；小细胞癌也是密度更高且均匀，而且容易有纵隔淋巴结转移。为了再看看细节，建议其再查下左下叶靶扫描，结果如下：

病灶有细毛刺征（砖色箭头），边缘部位有明显磨玻璃成分（绿色箭头），还见到分叶征（细蓝色箭头所指处）

上图示毛刺征（砖色，但不是很锐利）、中间小空洞（黄色），实性成分（粉色），明显磨玻璃成分（绿色），浅分叶征（细蓝色箭头）

上图示病灶中间小空洞（黄色），实性成分（粉色），明显磨玻璃成分（绿色），卫星病灶（红色箭头）

上图示病灶中间小空洞（黄色），实性成分（粉色），明显磨玻璃成分（绿色），卫星病灶（红色箭头）

上图示病灶中间小空洞（黄色），实性成分（粉色），细毛刺征（砖色），卫星病灶（红色箭头），病灶表面不平，有分叶

上图示病灶中间小空洞（黄色），实性成分（粉色），明显磨玻璃成分（绿色），卫星病灶（红色箭头）以及细毛刺征（砖色）

上图示病灶有胸膜牵拉（蓝色粗箭头），实性成分（粉色），明显磨玻璃成分（绿色），细毛刺征（砖色）以及卫星病灶（红色箭头）

上图示病灶的胸膜牵拉（蓝色粗箭头），实性成分（粉色），磨玻璃成分（绿色），卫星病灶（红色箭头）以及血管进入（桔色箭头）

上图示病灶胸膜牵拉（粗蓝色），实性成分（细粉色），表面的小毛刺（砖色）以及较深的分叶（细蓝色）

上图见明显的血管弯曲以及血管进入（桔色），近胸壁处的微小血管弯向病灶侧，明显改变了走行方向；病灶边缘区域的磨玻璃成分（绿色）以及实性成分（粉色）和卫星病灶（红色）

病灶胸膜牵拉（粗蓝色）、血管进入（桔色）、磨玻璃成分（绿色）、深分叶（细蓝色）

上图示小空洞征（黄色）、胸膜牵拉（粗蓝色）、分叶征（细蓝色）、表面毛刺征（砖色）以及实性成分（粉色）

以上两图示病灶边缘部位的影像

上图是三维重建的影像，见病灶有多支血管进入，与胸壁近，表现不平

从靶扫描细节上看，恶性特征很多，也基本上就是肺腺癌，但还有点异常的感觉：主要是不管整个病灶，抑或实性部分均感觉收缩力不强，虽有毛刺征，但不税利；虽有磨玻璃成分，但瘤肺边界在靶扫描上显的有点模糊；虽有实性成分，而且在平扫上基本上多数层面只看出实性，但实性部分密度又不是很高，且有点均匀，呈片状的均匀；病灶的磨玻璃部分更像是一层晕，但显然不能用水肿来解释。所以感觉是浸润性腺癌，但有点异样。手术是肯定要做的，我们为其直接进行了“单孔胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢复非常好，手术后第二天拔除胸管，其实术后第三天就可出院了，但病人想多观察几天。病理结果示：

原来是粘液腺癌！难怪看着有这么多怪怪的影像特点。其实从这个病例，我们能再次认识到粘液腺癌这种亚型，它有以下特点：边界较清（特别平扫上显示）、实性或大部分实性密度且实性部分密度较为均匀、收缩力弱或不明显、与炎性的区别之一是瘤壁间隙清楚（此时若为实体型或微乳头型等恶性程度高的往往胸膜牵拉凹陷更为明显，此例只局部有一点点而已）。