确诊，只是股骨头坏死的第一步

股骨头坏死在现代社会越来越多见，诊断也并不是那么复杂，一张双髋磁共振足矣。

问题就出现在这，仅仅看到局部的坏死病灶就够了吗？要知道，人和机器最大的区别不只是零件的复杂，还在于零件之间的紧密关联，以及各个零件整体上的和谐。

今天这个病例迷惑了不少人，因为它不只是股骨头坏死。

下面是某大型医院拍摄的X光片，只拍了大半个骨盆（提示：能拍骨盆片时，坚决不要只拍单髋关节！ ）。

从这张X光片可以看到，股骨头的确是坏死，而且有明显塌陷，可以考虑换关节了。

以下是这位患者（29岁，女性）的CT，经反复研判，高度怀疑是长期使用一种含有长效激素的药物治疗皮肤病所致。

29岁就换吗？如果这个病人是自己的亲人，哪个医生能痛快地、毫不犹豫地下决心换掉股骨头吗？

要不要再给个机会保一下？

患者自带MRI质量太差，重新做磁共振看看：

从磁共振看，坏死的范围比较局限，但位于股骨头的顶部，也不是我们想象的整个股骨头都一塌糊涂了。

有一个常见的误区，好多病人包括一部分医生都认为，既然做了磁共振，就没有必要拍X光片了。

这是一个经常让人误入陷阱的想法，有个成语叫什么来着？管中窥豹，只见一斑，套用在这个地方特别恰当：磁共振重点看的是局部，很难从宏观上去洞悉整个病人的特点。

下面是我们补充的这个病人的骨盆平片：

关节面好好的，关节间隙反而比对侧还大，这个骨头确实不需要紧急换掉，但是还有需要其他注意的事项吗？

我们仔细研究一下这张X光片：

为了便于分析，我画了四条线，两条黄线，两条绿线，分别用黄色和淡蓝色标记左、右侧的股骨颈。

黄线2：连接两侧的股骨大转子，正常情况下，这条线通过双侧股骨头的中心（红⭕️所示），且与第1条黄线是平行的。

黄线1：是连接两侧坐骨结节并向两侧的延长线，两端指示的位置应该是小转子的同一水平，如果不是同一个部位，则证明双下肢不等长。

绿线3：脊柱的中心线，绿线4则是耻骨联合的中线，正常情况下绿线3、4是同一条线，在本案中有角度，说明骨盆是倾斜的。

从表面现象看，这个病人的下肢存在短缩，也就是黄色区域的股骨颈和右侧蓝色区域的股骨颈长度不等。

由此推断，该病人在股骨头发育成熟前后，股骨颈曾经发生过外伤，以至于成年以后出现了肢体短缩。

看一下患者的大体观：

站立的时候可以看到肩关节是倾斜的，上衣也是倾斜的，平躺在床上可以看到两侧的脚后跟并不在同一个位置，但奇怪的是，病人本人并没有太大的感觉！

其实原因很简单，因为这种不等长是在近20年中缓慢形成的，人是不容易察觉到的。

对本病治疗方法其实有很多种选择，最简单的办法就是进行关节置换，利索、彻底地解决疼痛、塌陷以及下肢短缩的问题。

第2种方法就是进行股骨近段的旋转截骨，改变股骨头负重区关节面，并且进行股骨延长，但这种方法创伤较大，存在一定的失败风险，后期再进行关节置换会增加一些困难。

第3种方法，传统保守治疗，吃点药，拄拄拐，配合使用下肢的支具矫形。

这些方法听上去合情合理，但实际中可能不切实际或者是不方便长期应用。

我们进行了化繁为简的尝试治疗：高能冲击波精准治疗配合使用药物，同时建议鞋跟打鞋掌垫高一公分（或内增高鞋垫）——既对坏死进行了有效治疗，又校正了下肢的长短，纠正骨盆倾斜和脊柱侧弯。

回到病情，看治疗前：

治疗2个多月复查：

貌似变化很神奇，听听病人的感慨：

几点建议

Take Home Messages

1.股骨头坏死原因很多，而且越来越多，从发病率就能感受到（有些原因能说，有些说不准，有些不能说，有些不敢说，有些只可意会不可言传）；

2.发育不良引起的髋关节病变非常多，往往都是到成年以后或者中年、甚至老年了才表现出疼痛——关节稳定性、软骨（包括盂唇）质量是决定因素；

3.具体到每个人（注意，不是一种治疗方法包治）治疗方法各有不同，根据疼痛的特点、病情发展趋势、年龄、体重、职业、婚况、家庭、经济状况等，要全盘考虑、长远规划；

4.保头手术治疗（植骨、截骨、减压等）恢复较快，关节置换最彻底、成功率最高；非手术保头的适应症选择很重要，一定情况下能赢得时间，为后续手术治疗打前站、或替代，或减少经济支出；

5.常看本公众号，可加深对股骨头坏死的认识；

6.下一期，我们聊聊人工关节置换术后60多年的病人如何一路走来。

拍摄于洛阳东方红农耕博物馆