胡希恕伤寒论学习笔记——219

219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。

这一条不容易理解，主要原因在于病情复杂，另外存在倒装句，“白虎汤主之”应该在“谵语遗尿”后面。

病家是三阳合病，也就是太阳病、少阳病、阳明病同时出现了，再准确一些说，病家得的是阳性疾病，在表、半表半里、里这三个层次都有了病证。

“身重，难以转侧”这是表证，“口不仁”这是半表半里证，“腹满，面垢，谵语，遗尿”这是里证。

“腹满，谵语”这是典型的阳明病，也就是内里出现了实性瘀滞，瘀滞化热，火热上炎，因此颜面部不清爽，好像有污垢似的，也就是“面垢”；火热迫津外泄，所以“遗尿”；“口不仁”也是火热上攻导致的。

“身重，难以转侧”这表面上看是体表水湿的表现，但出现这种情况的原因在于——体内火热炙盛，迫使津液外泄，但病家没有濈然汗出，也就是津液没有排出体外，而是停留在了体表变成了水湿，所以才会“身重，难以转侧”，治疗上把内热祛除，没有火迫了，这种湿自然就好了。

病家出现“腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿”时，如果有微微出汗，说明还是以体内火热为主，所以“白虎汤主之”，也就是选择白虎汤进行治疗。

这时如果误用发汗法，会损伤津液，同时助长火热，那么病家胡言乱语的情况就会加重，也就是“发汗则谵语”，这一句的后面应该有个“甚”字，也就是“发汗则谵语甚”，因为一开始就有谵语，发汗误治以后，谵语是更严重了。

病家出现“腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿”时，还没有濈然汗出，那说明胃肠道的瘀滞还有完全成实，这时就不能采用攻下的疗法，攻下了会损伤内里之气，出现里虚证，也就是太阴病，所以“下之则额上生汗，手足逆冷”——误下以后里虚了，阳气不能到达四末，就会手脚凉，不能固摄津液了，就会出汗，这种汗是虚汗。

这一条不容易理解，因为有三种转折：

第一，虽说是三阳合病，其实是阳明病引起来的；

第二，虽然有腹满、谵语，但还不是典型的阳明腑实，而是阳明的火热为主；

第三，虽说火热炙盛，但还没有蒸迫津液外泄，而是郁于体表变成了水湿。

治疗上把阳明火热清泄即可，因此选择了白虎汤。其实白虎汤也有祛湿的作用，在《神农本草经》里就记载“知母……肢体浮肿，下水”，也就是说知母有治疗肢体浮肿、排出水湿的作用。

这一条的“身重，难以转侧”没有采用茯苓、苍术、泽泻等药物治疗，正是体现了“治病求本”一语。