最新慢性咳嗽诊治指南，8大问题一文搞定！
2020-10-28CTS2020报道小组原创：医学界呼吸频道
时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。
在此次中华医学会呼吸病学年会-2020（CTS 2020）暨第二十一次全国呼吸病学学术会议上，来自首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科的黄克武教授简明扼要地为我们讲解了新版ERS咳嗽指南的更新亮点。
新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。
慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。
意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。
几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。
在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。
黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：
（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。
（2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。
（3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。
Q2：FeNO/血嗜酸性粒细胞是否应用于预测慢性咳嗽患者对皮质类固醇/抗白三烯的治疗反应？
意见：有必要寻找简便、实用的指标来预测慢性咳嗽患者对抗炎治疗的反应。然而，迄今为止，仍然缺乏高质量的证据。
一项针对成年非吸烟慢性咳嗽患者的随机对照试验表明，基线FeNO水平（大于30ppb或低于20ppd）不能预测抗白三烯的反应；对于基线FeNO水平低者，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应差，且一些观察性研究也未得到一致结论。
黄克武教授指出，慢性咳嗽的治疗主要包括抗哮喘药物、抗酸药物、促动力药物、促动力药物、神经调节剂，非药物治疗如理疗与发音调节疗法，针对儿童湿咳的抗生素治疗等。
新版ERS咳嗽指南对慢性咳嗽治疗的相关问题进行了详细描述。
■ 抗哮喘药物
Q3：慢性咳嗽患者是否应该使用平喘药（抗炎药或支气管扩张药）？
意见：
（1）建议对成人慢性咳嗽患者进行短期的ICS试验治疗（2-4周）（有条件推荐，低质量证据）。
（2）建议对患有慢性干咳（2-4周）的儿童进行短期ICS试验（有条件推荐，低质量证据）。
黄克武教授补充道，如果4周治疗效果不好，就应该停用。
（3）不建议使用单独的支气管扩张剂治疗作为哮喘患者咳嗽的维持治疗。
（4）建议对成人慢性咳嗽患者进行短期抗白三烯试验（2-4周），尤其是哮喘性咳嗽患者（有条件推荐，低质量证据）。
（5）建议对患有慢性咳嗽和固定性气流阻塞的成人进行短期（2-4周）ICS和长效支气管扩张剂联合治疗（有条件推荐，中等质量的证据）。
■ 抗酸药物
Q4：慢性咳嗽患者是否应该使用抗酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）？
意见：不建议在成人慢性咳嗽患者中常规应用抗酸药（有条件推荐，低质量证据）。
系统分析发现，质子泵抑制剂对无酸反流的成人患者没有明显的益处，而对酸反流的成人患者可能有一定的获益。
■ 促动力药物
Q5：是否应该使用促动力药物来治疗慢性咳嗽？
意见：目前还没有足够的证据推荐常规使用大环内酯类药物治疗慢性咳嗽。1个月的大环内酯类药物试验可以考虑用于治疗其他治疗方法无效的慢性支气管炎咳嗽，同时考虑当地的抗菌药物管理指南（有条件推荐，低质量的证据）。
黄克武教授解释道，促动力药物治疗慢性咳嗽的有效性一方面可能是抗菌的效果；另一方面可能是大环内酯类药物对食管功能发挥功效。但目前还没有关于其他药物如甲氧氯普氨或多潘立酮的随机对照试验来说明其对慢性咳嗽的有效性。
■ 神经调节剂
Q6：哪些咳嗽神经调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁、三环类药物和阿片类药物）可用于治疗慢性咳嗽患者？
意见：（1）建议在成人慢性难治性咳嗽患者中使用低剂量缓释吗啡（5-10mg bid）（强烈推荐，中等质量的证据）。
对于患有慢性难治性咳嗽的成人进行的单次小剂量吗啡（5-10mg，每天两次）的随机对照试验发现，与安慰剂相比，吗啡在减轻咳嗽严重程度和改善咳嗽特异性生活质量上有明显获益。常见的副作用是便秘和嗜睡。
（2）建议在成人慢性难治性咳嗽中使用加巴喷丁或普瑞巴林（有条件推荐，低质量证据）。考虑到不良事件并缺乏临床试验结果，不推荐在儿童慢性难治性咳嗽中使用咳嗽神经调节剂，如阿片类、加巴喷丁或普瑞巴林。
■ 非药物咳嗽控制疗法
Q7：慢性咳嗽患者是否应该使用非药物疗法（咳嗽控制疗法）？
意见：建议在成人慢性咳嗽患者中进行咳嗽控制治疗的试验（有条件推荐，证据质量中等）。
一项对成人慢性难治性咳嗽患者进行理疗/言语和语言治疗（咳嗽控制疗法）的随机对照试验显示，与安慰剂治疗相比，2个月的干预显著降低了主观咳嗽评分。另1项多中心研究也发现，为期4周的干预在改善咳嗽特异性生活质量和减少咳嗽频率方面优于安慰剂。
■ 儿童慢性湿咳患者的抗生素使用
Q8：在胸片及肺通气功能正常，且无预警症状的儿童慢性湿咳患者，是否应使用抗生素治疗？
意见：建议对这类患儿进行抗生素试验性治疗（有条件推荐，低等质量的证据）。
一项针对慢性湿咳（＞3周）的患儿抗生素治疗的随机对照试验显示，与安慰剂相比，口服两周克拉维酸阿莫西林（22.5mg/kg）的患儿，咳嗽缓解率显著高于安慰剂组。
最后，黄克武教授总结道，新版ERS慢性咳嗽诊治指南结构精炼、内容全面，对一些概念进行了更新，尤其是对近年来临床关注的咳嗽诊治核心问题通过GRADE（建议、评估、调整和评级标准）循证医学等级作了相应推荐，具有指向性以及实用性。
未来研究还应重点关注普通人群中慢性咳嗽的患病率与人口统计学特征，慢性咳嗽的自然病史以及经济负担，开发慢性咳嗽的评估工具，识别可用于指导治疗的生物标志物，关注其他呼吸系统疾病中的慢性咳嗽问题；还需深化对慢性咳嗽的病理生理机制的研究，深化对新型药物如痛觉感受器（主要是TRP受体）的阻滞剂、P物质拮抗剂、P2X3嘌呤能受体拮抗剂Gefapixan等的研究。
Morice AH,Millqvist E,Bieksiene K,et al.ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 2019.