肠道外科基础 | 结直肠血管系统
导读
对面左半结肠、乙状结肠、直肠等手术操作时，术前掌握好血管系统的解剖学知识，是一位优秀外科大夫必须掌握的基本功。
图1 大肠动脉血供的图解
当血管支到达结肠表面时，它们分成短的和长的分支，前者提供结肠内侧或结肠系膜缘的血液供应，而后者则给结肠外侧和对系膜缘供血，长支同时发出小的分支到肠脂垂。
横结肠的血供来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。有研究发现大约1/3的人结肠脾曲由结肠中动脉供血；剩下的人脾曲和横结肠左侧部分的血供由左结肠动脉提供，它是肠系膜下动脉的一个分支。
肠系膜下动脉起自腹主动脉第3腰椎下方对面，在发出其第一分支前动脉的长度为1.5~9.0cm不等。
肠系膜下动脉的分支有左结肠动脉，后者又分出升支和降支至降结肠，1~9支乙状结肠动脉至乙状结肠以及直肠上（痔）动脉至直肠（图1，图2C）。大约40%的人存在副结肠中动脉。
图2 右结肠动脉的变异
A.常见形式；B.在“X”处边缘动脉不完全；C.至左半结肠的动脉可能会有比图示更少的乙状结物动脉
直肠和肛管的动脉包括单支直肠上动脉、成对的直肠中动脉和直肠下动脉及骶正中动脉。一个单支动脉和两对动脉为直肠和肛管供血（图3）。直肠上（痔）动脉源自肠系膜下动脉，下降至直肠上端的后壁。在为直肠后壁供血的同时，它分叉并发出左、右支至直肠中段的侧壁，向下至齿状线。
一项研究发现直肠中动脉的主干位于直肠颈部下方，当将直肠与精囊、前列腺或阴道分离时有可能被损伤。根据经验，女性的直肠中动脉常常缺如，它可能被子宫动脉取代。而在男性，直肠中动脉主要为直肠肌层和前列腺供血。
直肠下（痔）动脉源自阴部内动脉，向腹侧、内侧走行，为齿状线远端的肛管供血。
图3 直肠和肛管的动脉血供图解
不可见骶正中动脉发出至直肠后壁的小分支
结肠静脉与动脉伴行。右侧，静脉参与组成肠系膜上静脉。肠系膜上静脉引流结肠降段和乙状结肠的血流，向上组成肠系膜下静脉。
图4 直肠和肛门的静脉回流图解
肠系膜上静脉回流入门脉系统，直肠中、下静脉回流入体循环系统。这两组静脉间形成的静脉丛形成一个门腔交通支
大肠淋巴结分为四组：结肠上组，位于肠壁的浆膜下；结肠旁组，位于边缘动脉上；中间组，沿大动脉分布（肠系膜上下动脉）；主要一组，位于肠系膜上下动脉的根部（图5）；最后一组包括肠系膜根部淋巴结和腰左淋巴结。
图5 结肠淋巴管
结肠淋巴管与动脉伴行，引流到系膜根部的主要淋巴结，途径网膜、结肠旁和结物系膜淋巴结
图6 结肠切除范围
切除的结肠应包括一支主要动脉供应的整个区域及病变本身。大部分的淋巴引流系统也应包括在内。结肠不同部位病变的切除范围（阴影所示）如图A-F所示，箭头示病变部位
直肠和肛管的淋巴管引流组成了两个壁外淋巴丛。一个位于齿状线上，一个位于齿状线下。上丛引流的淋巴经直肠后淋巴结进入一串沿直肠上动脉至盆腔的淋巴结（图7）。一些与直肠中下动脉伴行最后进入下腹部淋巴结。在齿状线以下，淋巴丛引流至腹股沟淋巴结。
图7 乙状结肠、直肠和肛门的淋巴回流
壁外淋巴管的“分水岭”位于齿状线。壁内淋巴的分水岭较高，位于直肠中瓣水平（图8）。这两个标志可以“2、4、8”的形式牢记在心。
2cm =肛缘距齿状线。
4cm =外科肛管（齿状线上下）。
8cm =肛缘距直肠中瓣。
图8 肛门直肠淋巴回流图解
壁外回流的分水岭位于齿状线(图7)，壁内回流的分水岭位于直肠中瓣水平，距肛缘上约8cm。RA.直肠下动脉；MRA.直肠中动脉；SRA.直肠上动脉；LRV.直肠下瓣；MRV.直肠中瓣；SRV.直肠上瓣
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责任编辑 | Zelin