【郭佑民教授专题讲座】病例采集 病例报告规范

郭佑民，中共党员，1999年获西安医科大学博士学位

• 西安交通大学/新疆医科大学博士生导师；西安交通大学一级主任医师；延安大学附属医院特聘教授、影像中心主任

• 中华放射学会常委·心胸学组组长

• 中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会常委

• 中国医师协会呼吸医师分会常委·呼吸影像专委会主任委员

• 陕西省放射学会主任委员

一、病例汇报的六要素

1、病史采集要求

病史短则要详细，反映鉴别诊断的思路；病史长则要重点突出，避免流水账。内容务必真实，要有“去伪存真”的鉴别能力。

2、体格检查

体格检查的汇报要涵盖生命体征、整体情况和专科体检，要突出与患者疾病诊断、鉴别诊断、是否有并发症/合并症相关的体征。

3、辅助检查

辅助检查包括检验、影像、病理、内镜等结果，要尽量详细，图片要注意遮盖患者的姓名以保护隐私。

4、门诊/入院后诊疗过程

诊疗过程以时间为主线，在每一个阶段结束的时候进行疗效的评估，诊疗过程若是采用影像学作为手段之一，需要注意检查的时间节点/病变的变化过程。

5、金标准/非金标准

金标准——手术、病理，包括：手术描述（所见）；大体病理，镜下病理、免疫组化，分子病理、基因病理等。

金标准——实验室证实，包括：各种实验室检查；病源学证实。

非金标准——临床证实（诊断标准），循证医学证据等。

6、问题与讨论

病例报告的整个过程都离不开临床思维，问题与讨论部分则是临床思维的集中体现。

病例报告——存在的问题是什么？疑难/少罕见病例？常见疾病少见表现/征象/体征/实验室检查？

讨论——目的是为了解决患者的诊疗问题，起点要从整理患者信息入手，总结病例特点，提炼出最能反映疾病特征的内容，使其他医生迅速了解患者的基本情况，包括：阳性/有鉴别意义的阴性信息。

二、病例汇报的逻辑

病例报告的逻辑，也就是思维的规律。

分析讨论则更需要逻辑严密。病例信息常常会有多条线索，有些线索特异性高，一经发现即有诊断意义；有的线索诊断意义有限；有的则与诊断无关，甚至有误导作用。

按照逻辑学的概念诊断线索分为四类: 可能征、必要征、充足征和否定征。

病例分析是对每一个症状、体征、实验结果，诊断、鉴别诊断，需要从解剖、生理和病理、乃至分子层面、蛋白层面加以解释，并给出恰如其分的估价，理清主次，抓住重点，从中抽出关键性的环节，作为拟诊的线索。

病例汇报类似于记者的新闻报导，一定要客观真实，尊重事实，又经过作者的思考，在加工整理之后呈现出来，既要反应诊治过程，又是诊治过程的升华，使听众能够理解，从中借鉴、学习新的内容和知识。

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致谢：西安交通大学第一附属医院/延安大学附属医院    郭佑民

编辑：罗冬楚

审核：徐  晓