【病例学习】基底动脉急性闭塞血管内治疗一例
性别：男
年龄：70
主诉：头晕2天，左侧肢体无力伴言语不清30分钟
现病史： 患者入院前2天出现发作性头晕，头晕呈昏沉感，每次发作数分钟后缓解，未予重视。于入院前1天再次出现上述症状。于半小时前无明显诱因出现头晕、言语不清、左侧肢体无力，头晕呈昏沉感，言语不清表现为语速慢、吐字不清，无力症状表现为左上肢抬举费力，站立不稳。来院途中症状加重，表现为不能言语，左侧肢体不能抬举，同时伴有恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状。
既往史：高血压病史4年、脑梗死病史1月余、冠心病病史、下肢骨折史。
查体：嗜睡，不能言语。双侧瞳孔等大等圆，约2.0mm，对光反射正常，眼球位置正常。左侧鼻唇沟浅。伸舌偏左，脑膜刺激征阴性。左侧上下肢肌张力异常增高，右侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力2级，左侧巴彬斯基征阳性。左侧夏道克征阳性。NIHSS评分18分，MRS评分5分，洼田饮水试验2级。
NIHSS评分：18
ASPECTS/ pc-ASPECTS评分：10
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术前造影
评估：右侧股动脉入路，主动脉弓冒烟示Ⅰ型弓。
评估：左侧后交通动脉开放，向基底动脉尖端代偿，ASTIN/SIR2级。
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术前诊断：急性脑梗死，基底动脉急性闭塞。
治疗策略：基底动脉支架取栓，必要时补救性支架植入 。
手术难点：椎动脉路径较为迂曲，器械到位困难，补救性支架植入存在穿支闭塞风险。
手术方案：微导丝、微导管通过病变，微导管造影明确血管真腔，闭塞处释放SolitaireFR4-20取栓支架，停留5分钟后取栓，基底动脉若为ICAS病变，血流不能维持的情况下采用球囊扩张或者植入支架。
器械选择：6F Envoy导引导管、Rebar-18微导管、Avigo微导丝、Solitaire FR 4.0*20mm取栓支架、Solitaire AB 4.0*20mm支架、Pioneer 2.0*15mm球囊、Firebird 2 2.5*13mm支架。
微导管到达基底动脉远端造影，证实血管真腔，基底动脉尖端未见血栓，闭塞位于基底动脉近段。
闭塞处释放Solitaire FR 4.0*20mm取栓支架，支架原位停留5分钟，取栓一次。
观察5分钟后，基底动脉近段再次闭塞。
Pioneer 2.0*15mm球囊，8atm扩张，扩张后血流恢复，同时导管内推注替罗非班10ml。
观察20分钟，血管再次闭塞。
将Solitaire AB 4.0*20mm支架置于狭窄处，未解脱，观察15分钟，见支架内急性血栓形成，血流不能维持。
植入Firebird 2 2.5*13mm球扩支架一枚，6atm释放。
血栓图片
再通后造影
观察30分钟，血流稳定，结束手术。
术后影像检查
术后即刻影像资料
24小时影像资料
术后随访结果
患者一般状态良好，无头晕，双侧上下肢肌力5级。
查体：血压120/80mmHg，神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，约2.0mm，对光反射正常，眼球位置正常。左侧鼻唇沟浅。伸舌偏左，脑膜刺激征阴性，感觉正常。
取栓及球囊扩张后，血流均不能维持，考虑是否可能和抗血小板不充分、预扩张球囊扩张不充分有关。
对于该患者欲应用Solitaire AB 4.0-20支架补救，可能直径选择过小，径向支撑力不佳，导致血流不能持续维持。
——牡丹江市第二人民医院高源教授
这是一例典型的动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）基础上的急性椎基底动脉闭塞。从发病情况、临床表现、术中影像学可证实发病机制为ICAS。术者操作流程规范，技术娴熟，使病人恢复了良好预后。
对于ICAS导致的闭塞，部分病例也可以跳过支架取栓，直接球囊成形。但对于血栓负荷量不明确的病例，尤其该病例前循环向后代偿欠佳的病例，应该先行支架取栓，避免球囊成形导致血栓碎裂、逃逸甚至堵塞穿支血管。术者选取了直径较小的4-20支架，可以避免加重回撤支架造成的内膜损伤。
对于取栓后重度狭窄的处理，术者采用了 观察——球囊成形——支架置入 这样一个升级治疗策略。不足之处是选择的成形球囊直径过小，扩张不充分，残余狭窄过重，难以维持正向血流。本例病例中，狭窄位于椎基底动脉汇合部，也可以一步到位，尝试直接球扩支架置入。
对于置入性支架的选择，Solitaire不是首选。因支架解脱支架后微导丝、微导管极难再通过，一旦发生再狭窄或者闭塞时为后续治疗带来极大困难。
——哈尔滨医科大学第一附属医院
史怀璋教授
牡丹江市第二人民医院介入科自2005年开始开展神经介入手术，能够独立开展颈动脉支架植入术、颅内动脉支架植入术、动脉瘤弹簧圈栓塞术等一系列介入手术。我院急性脑梗死介入取栓手术开始于2015年，经过不断的学习和努力，取栓术手术从每年10余例增长至每年50余例，2019年我院被国家脑防委评为国家级高级卒中中心，是黑龙江省第二家国家级高级卒中中心。国家脑防委专家组对我院进行指导检查时，对我院介入团队手术的数量和质量上都给予了高度评价，标志着我院在牡市脑卒中介入治疗领域走在了领先地位。
高源 教授
牡丹江市第二人民医院
主任医师，牡丹江市第二人民医院介入中心副主任；
黑龙江省神经介入专业委员会委员；
牡丹江市微创介入治疗专业委员会副主任委员，牡丹江市神经内科专业委员会委员，牡丹江市卒中学会委员。
史怀璋 教授
哈尔滨医科大学
第一附属医院
主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师；
哈医大一院神经外科主任、哈尔滨医科大学中俄脑科学研究所副所长，黑龙江省神经外科学科后备带头人；
主要学术任职：中华医学会神经外科分会脑血管病外科学组副组长、中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员、中国医师协会介入医师分会常委、中国卒中学会神经介入分会常务委员、黑龙江省医师协会神经介入专业委员会主任委员、黑龙江省脑血管病学会介入专业委员会主任委员等，荣获黑龙江省“健康龙江行动”医学专家称号、获得2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、优秀共产党员、人文医生荣誉称号等。
声明：以上言论为个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
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