口腔执业医师《实践技能》精选病例20例！
《实践技能》精选病例20例
【病例1】
患者，男，21岁。
主诉：发现左下后牙颊侧面变黑1个月。
现病史：患者于1个月前无意中发现左下后牙颊侧面有颜色发黑改变，无明显自觉症状，不影响进食。
检查：左下6颊沟色黑，探诊质软，探针尖端可探入约1mm。冷热诊(-)
解析：
1.诊断：36颊沟浅龋。
2.诊断依据：(1)患牙颊沟有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。但龋损仅限于釉质层。(2)患者无自觉症状，且冷热诊无异常。
3.鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。
4.治疗计划：(1)常规去龋，备洞。(2)消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
【病例2】
患者，女，19岁。
主诉：右上前牙黑点1个月。
现病史：1个月前刷牙时发现右上前牙有黑点，无任何不适症状。
检查：11近中褐色变，探诊有粗糙感，探针能进入至牙釉质层，探(-)，叩(-)，冷、热诊(-)。X线牙片示38、48近中阻生。
解析：
1.诊断：11浅龋。
2.诊断依据：无症状，粗糙牙面，龋损达牙釉质层。探(-)，叩(-)，冷、热诊(-)。
3.鉴别诊断：(1)釉质钙化不全：表面光滑不粗糙，质地硬不能探入，可发生在牙的任何部位。(2)牙釉质发育不全：牙釉质表面有深浅不一、大小不等的窝沟，有对称性，质地硬而光滑，常累及整个牙冠或牙尖周围。(3)氟斑牙：白垩色或黄褐色斑块，可累及整个牙冠，患牙常有对称性，质地硬，牙冠完整。有高氟区的生活史。
4.治疗设计：(1)11备洞后充填修复。(2)建议38、48择期拔除。
【病例3】
患者，男性，21岁。
主诉：右下后牙食物嵌塞，凉刺激敏感半月。
现病史：患者半月前发现右下后牙进食时出现食物嵌塞，凉刺激敏感症状，无自发性疼痛。
检查：46远中邻牙合洞达牙本质浅层，探诊有轻度酸痛反应，冷热诊有轻度敏感，叩(-)。X线牙片示龋洞透射区至牙本质浅层。36牙合面窝沟龋，达牙釉质层，探(-)
解析：
1.诊断：(1)46中龋；(2)36浅龋。
2.诊断依据：46有刺激敏感症状，无自发痛；病损达牙本质浅层，探诊有轻度酸痛反应；冷热诊有轻度敏感；叩(-)。X线牙片示龋洞透射区至牙本质浅层。36牙合面窝沟龋，达牙釉质层，探(-)。
3.鉴别诊断：(1)浅龋：无敏感或疼痛症状；发生在牙釉质或牙骨质处。(2)深龋：冷热诊有较明显的敏感症状；龋洞达牙本质深层；探诊敏感；X线牙片示透射区达牙本质深层而接近牙髓腔。
4.治疗：46去腐备洞后单层垫底、永久充填。36备洞后直接永久充填。
【病例4】
患者，女性，40岁。
主诉：左下后牙进食时疼痛半月。
现病史：半月前开始出现进食时疼痛，冷热饮食或食物嵌塞时疼痛明显，无自发痛。
检查：35远中邻面牙体变色，探诊龋洞达牙本质深层，探及酸痛敏感点，未探及穿髓孔，龋洞周围冷热诊敏感反应，刺激过后症状马上消失。X线牙片显示35远中邻面透射区接近牙髓腔，根尖区未见异常。叩诊(-)；46远中牙合洞去腐后见洞深至牙本质浅层，探诊有酸痛反应，冷热刺激有轻度敏感。叩(-)
解析：
1.诊断：35深龋，46中龋。
2.诊断依据：35有冷热刺激痛，龋洞至牙本质深层，探及敏感点，未探及穿髓点；X线牙片示近髓龋坏而根尖区未见异常，叩诊(-)。46龋洞损至牙本质浅层，刺激症状轻微。
3.鉴别诊断：(1)可复性牙髓炎：冷测出现疼痛症状，温度刺激去除后仍有短暂的疼痛持续症状。(2)慢性闭锁性牙髓炎：可有自发痛史；可有叩诊异常；温度测试尤其是热诊可诱发迟缓性疼痛。多数龋已波及牙髓，可有穿髓点。(3)牙髓坏死：可有自发痛史；探诊无反应；温度、电活力测试无反应。
4.治疗：(1)35安抚治疗：可用氧化锌丁香油粘固剂安抚1～2周，复诊时如果症状消失，牙髓活力正常，则去除部分粘固剂，留一薄层作垫底用，上面再垫一层磷酸锌粘固剂，然后完成窝洞的充填治疗。安抚后如果仍有明显的症状可重复安抚过程而继续观察，待症状缓解、消失后再垫底充填。(2)间接盖髓术：安抚治疗无症状可间接盖髓治疗后垫底充填。(3)如果安抚治疗中出现自发性疼痛，可能是慢性牙髓炎，应改做牙髓治疗。
【病例5】
患者，女，33岁。
主诉：左下后牙进食酸甜食物时酸胀不适感2周余。
现病史：患者自半月前感觉左下后牙遇酸甜食物有酸痛感，漱口后症状消失。
检查：左下7牙合面有一墨浸状、直径约2.5mm的龋洞，探诊有酸痛感，洞深约3mm，冷诊有一过性疼痛。去净腐质后达牙本质浅层
解析：
1.诊断：37牙合面中龋。
2.诊断依据：(1)37近中牙面有色、形、质改变，且已形成龋洞。(2)龋损侵及牙本质浅层。(3)对酸甜和冷刺激一过性敏感。
3.鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。
4.治疗计划：(1)常规去龋，备洞。(2)消毒，干燥，垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。
【病例6】
患者，男，40岁。
主诉：右上后牙遇冷热刺激痛10天余。
现病史：患者3个月前发现右上后牙进食嵌塞食物，但开始没有明显不适，未予治疗，近期出现冷热明显疼痛，有时嵌塞食物后也可引起疼痛。但无自发痛。
检查：右上6近中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，腐质去净后未见露髓孔。冷刺激进入到龋洞时，引发疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。叩诊(-)
解析：
1.诊断：16近中邻面深龋。
2.诊断依据：(1)患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状。(2)16近中邻面色、形、质改变明显，可查及深龋洞。(3)刺激去除后疼痛消失，无自发痛。
3.鉴别诊断：不可复性牙髓炎：不可复性牙髓炎有自发痛，温度刺激可使疼痛加剧，且刺激去除后疼痛仍持续较长时间。
4.治疗计划：
(1)若腐质能去净，激发痛不严重，行双层垫底永久充填。
(2)若腐质能去净，但激发痛明显，先做安抚治疗，观察1～2周，待敏感症状缓解后再行双层垫底永久充填。
(3)若腐质完全去净有露髓可能，如为急性龋，可在洞底保留少量软化牙本质，其上盖一薄层氢氧化钙后氧化锌丁香油和磷酸锌黏固剂双层封洞观察1～3个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常，则除部分黏结剂永久充填。
(4)若腐质完全去净有露髓可能，如为慢性龋，可在洞底保留少量软化牙本质，其上盖一薄层氢氧化钙后氧化锌丁香油和磷酸锌黏固剂双层封洞观察3～6个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常，则应除去全部封物及残余的软化牙本质后盖髓、垫底再永久充填。
【病例7】
患者，男，52岁。
主诉：全口多个牙有龋损要求修复。
现病史：患者自2个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速，进食冷热酸甜时酸痛，无自发病。
检查：口腔内多个牙颈部广泛环状浅到中龋，探诊质软，酸痛明显
解析：
1.诊断：全口牙齿牙颈部广泛猖獗龋。
2.诊断依据：(1)患者有接受放疗史。(2)全口多数牙短时间内同时患龋，且为急性龋。
3.鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。
4.治疗计划：(1)患牙去腐，并做预防性扩展。尽早终止龋病发展。(2)在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。(3)定期复诊，以防继发龋产生。(4)嘱患者注意保持口腔卫生。
【病例8】
患者，男，13岁，中学生。
主诉：口腔检查发现右下后牙"虫牙"，要求治疗。
现病史：因学校组织口腔检查，发现右下后牙发黑，建议补牙。自己无感觉。
既往史：否认有全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：36窝沟呈棕色不透明。探针尖端稍加压力可插入，探质软，冷试(-)，叩诊(-)。牙龈无红肿，未探及牙周袋，无松动。35咬合面中央窝有一锥形突起的牙尖，高度约3mm，无磨损，探(-)，冷(-)，叩(-)，牙龈及黏膜转折处未见明显异常。
解析：
1.诊断：(1)主诉疾病的诊断：36咬合面浅龋。(2)非主诉疾病的诊断：35畸形中央尖。
2.主诉疾病的诊断依据：(1)自觉症状：患者无任何感觉。(2)病史中口腔检查时发现"虫牙"。(3)36咬合面窝沟呈棕色，不透明。(4)探针尖端稍加压力可插入且有软感，不易取出。(5)冷试(-)。
3.非主诉疾病的诊断依据：(1)35咬合面中央窝约3mm高的锥形突起的牙尖。(2)牙尖无磨耗，探(-)，冷(-)，叩(-)。(3)牙龈及黏膜转折处未见明显异常，能排除根尖病变。
4.主诉疾病的鉴别诊断：与正常窝沟、釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症的鉴别。
5.主诉疾病的治疗原则：36充填术(或36去龋备Ⅰ类洞，永久充填)。
6.全口其他疾病的治疗设计：(1)如果畸形中央尖与对颌牙无接触，可不作处理，定期复查观察。(2)如果畸形中央尖与对颌牙有接触可少量多次磨除，或磨除中央尖垫底充填。
【病例9】
患者，男，45岁，职员。
主诉：刷牙时左侧后牙酸痛约3个月。
现病史：3个月以来，刷牙、吃酸、甜食物和咬硬物时左侧上颌后牙酸痛，无自发痛。
既往史：否认全身系统性疾病及传染病和药物过敏史。
检查：21～25、33、41、43牙颈部楔状深沟，边缘整齐，表面光滑坚硬，有色素沉着。冷试(-)，叩诊(-)。21～25探诊敏感。11～15牙颈部有白色充填物，与牙色不协调，表面粗糙。冷试(-)，叩诊(-)。34、44残根达龈下，无窦道，叩诊(-)，无松动。全口牙龈退缩3～4mm，色粉红，质韧。牙石(++)，无牙周袋及松动
解析：
1.诊断：(1)主诉疾病的诊断：21～25楔状缺损并发牙本质过敏症或21～25楔状缺损；21～25牙本质过敏症。(2)非主诉疾病的诊断：33、41、43、11～15楔状缺损(11～15充填后)34、44牙体缺损牙龈退缩
2.主诉疾病的诊断依据：(1)病史：刷牙、吃酸、甜食物、咬硬物时左侧上颌后牙酸痛。无自发痛。(2)检查：21～25牙颈部楔状深沟，边缘整齐，表面光滑坚硬，色素沉着。机械刺激敏感。
3.非主诉疾病的诊断依据：(1)33、41、43牙颈部楔状缺损探诊不敏感。(2)11～15充填后。(3)34、44残根。(4)牙龈退缩，但色和质正常。
4.主诉疾病的治疗原则：(1)21～25充填术(垫底)。(2)采用正确的刷牙方法，避免横刷。
5.全口其他疾病的治疗设计(1)全口龈上洁治术。(2)建议11～15重新充填。(3)33、41、43充填术。(4)34、44拍X线片，如果牙根长，牙周组织正常，行牙冠延长术、根管治疗后桩冠修复，否则拔除。
【病例10】
患者，女，35岁。
主诉：左下后牙自发性阵发性疼痛5天。
现病史：患者5天前自觉左下后牙自发性阵发性疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠。
检查：36远中邻面深龋近髓。龋洞内大量软化牙本质，探痛明显，未探及露髓孔，冷热诊疼痛剧烈，且刺激去除后疼痛持续较长时间。叩诊无异常。患牙无明显松动。牙龈正常无肿胀充血。
解析：
1.诊断：36急性牙髓炎。
2.诊断依据：(1)病史患牙有自发性阵发性疼痛、夜间加剧、温度刺激加重疼痛等急性牙髓炎典型症状。(2)检查患牙有明显的牙体损害。叩诊阴性，X线片示根尖周无异常。
3.鉴别诊断：(1)三叉神经痛：患者没有疼痛发作的"扳机点"，三叉神经痛一般不在夜间发作，冷、热温度刺激也不引发疼痛。(2)龈乳头炎：检查见牙龈正常，无肿胀充血，可排除龈乳头炎。(3)深龋：患牙有自发性剧烈疼痛，且温度引起的疼痛刺激去除后疼痛持续。这些症状与深龋不符。(4)急性根尖周炎：根尖周炎患牙不会出现牙髓对温度极其敏感、夜间痛显著等症状，且患牙叩诊无异常。
4.治疗计划：(1)应急治疗首先开髓引流，缓解患牙急性症状。(2)待急性症状缓解后，常规牙髓摘除，视根管情况行根管治疗或牙髓塑化治疗，最后行永久修复。
【病例11】
患者，女，38岁。
主诉：右下后牙遇冷热刺激不适感1周余。
现病史：患者自2周前自觉右下后牙进食冷热时出现酸痛不适感，持续几分钟后可缓解。偶尔有自发性隐痛，无明显夜间痛及咬合痛。患牙曾于半年前因龋坏在外院行充填治疗。
检查：右下6牙面见银汞充填体，边缘不密合呈墨浸状，冷热诊敏感，刺激去除疼痛持续一段时间。叩诊(-)。X线片示充填体下方低密度区，近髓，根尖周未见明显异常。
解析：
1.诊断：46慢性牙髓炎。
2.诊断依据：(1)病史有冷热刺激痛史，且刺激去除疼痛持续。有自发隐痛史。(2)检查患牙牙合面有不密合充填体。冷热诊敏感且有持续疼。叩诊无异常。X线片示充填体下方有近髓低密度区，根尖周无异常。
3.鉴别诊断：(1)继发龋：继发龋无自发痛，温度刺激反应不持续。(2)可复性牙髓炎：无自发痛，温度刺激反应为一过性敏感。(3)急性牙髓炎：患牙无自发性剧痛，时有隐痛。无夜间痛等急性牙髓炎症状。
4.治疗计划：(1)去除原有充填体，去净腐质。(2)开髓，牙髓摘除后视根管情况行根管治疗或牙髓塑化治疗，最后永久修复。
【病例12】
患者，女性，40岁。
主诉：右上后牙进食后明显疼痛10天。
现病史：患者近1个月来出现右上后牙进食后食物嵌塞及轻微疼痛症状，近10天来进食后出现明显疼痛症状。刷牙和取出嵌塞食物后疼痛可缓解。无自发性疼痛。
检查：15近中邻面龋洞，已穿髓，探(+)，冷诊疼痛，叩(±)，牙龈无异常。36牙合面窝沟龋，达牙釉质层，探(-)。
解析：
1.诊断：15慢性溃疡型牙髓炎，36浅龋。
2.诊断依据：(1)右上后牙进食后食物嵌塞疼痛症状；(2)15龋洞已穿髓，探(+)，冷诊疼痛，叩(±)，牙龈无异常；③36牙合面窝沟龋，达牙釉质层。探(-)。
3.鉴别诊断：(1)深龋：无自发性疼痛症状，温度刺激龋洞时出现疼痛反应，而刺激去除后症状并不持续，无穿髓孔，无叩痛。(2)可复性牙髓炎：无自发性疼痛症状，可有一过性温度刺激痛，但无穿髓孔，无叩痛。(3)慢性增生型牙髓炎：与溃疡型症状相似。但多为青少年患者，有牙髓息肉，探诊易出血。(4)慢性闭锁型牙髓炎：与溃疡型症状相似。但无穿髓孔。可有温度刺激的迟缓性疼痛反应。
4.治疗设计：15牙髓治疗，根管治疗，必要时冠修复。36备洞后直接永久充填。
【病例13】
患者，男性，25岁。
主诉：上前牙变色1年。
现病史：1年前因意外至上前牙碰伤，以后发现患牙变色发暗，未经治疗。无明显疼痛症状出现。
检查：11牙冠暗灰色，无缺损，无松动，叩(-)，冷热诊无反应，电活力测定无反应，牙片示根尖周无异常。46远中邻牙合洞去腐后见洞深至牙本质浅层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩(-)
解析：
1.诊断：(1)11牙髓坏死；(2)46中龋。
2.诊断依据：(1)11外伤史，牙冠变色，牙髓活力(-)，无松动，叩(-)，X线牙片示根尖周无异常；(2)46龋洞损至牙本质浅层，刺激症状轻微。
3.鉴别诊断：(1)慢性根尖周炎：叩诊有不适感；X线牙片示根尖周低密度阴影；有时可有龈瘘。(2)深龋：有明显刺激痛；有龋洞，破坏至牙本质深层；探诊敏感，未穿髓。
4.治疗设计：(1)11根管治疗。(2)11烤瓷冠修复。(3)46备洞、单层垫底永久充填。
【病例14】
患者，男，42岁，干部。
主诉：固定义齿修复后半年，咬合疼痛3天。
现病史：半年前曾做固定义齿，一直有不适感。3天前修复体不能咬合，疼痛明显，影响咀嚼。
既往史：否认全身系统性疾病、传染病和药物过敏史。
口腔检查：13缺失，13、14有金属烤瓷单端固定桥。14松动Ⅱ度，叩诊(+)，牙龈红肿，X线片检查可见14牙槽骨垂直吸收达根中部，牙周膜间隙增宽，骨硬板消失。45残冠，根管口可见白色充填物，冷诊(-)，叩诊(-)，无松动，牙龈未见窦道。X线片示：根管充填良好，根尖无暗影。
解析：
1.诊断：(1)主诉疾病的诊断：①牙列缺损；②14慢性牙周炎。(2)非主诉疾病的诊断：45牙体缺损(根管治疗后)。
2.主诉疾病的诊断依据：13缺失，13、14为金属烤瓷单端固定桥。14牙龈红肿，叩诊(+)，松动Ⅱ度。X线片检查可见14牙槽骨垂直吸收达根中部，牙膜间隙增宽，骨硬板消失。
3.非主诉疾病的诊断依据：45残冠，根管口白色充填物，冷诊(-)，叩诊(-)，无松动，牙龈未见窦道。X线片示根管充填良好，根尖无暗影。
4.主诉疾病的分析与治疗设计：(1)本病例中，基牙的牙周膜面积小于缺失牙牙周膜面积，导致基牙负担过重。(2)原因：在固定桥的设计中，有一个Ante法则，内容是利用牙周膜面积来决定基牙数量。即基牙牙周膜面积总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。
5.针对本病例目前的情况，向患者提出几种方案供其参考：(1)拆除固定桥，拔除松动牙后采用可摘支架义齿修复；(2)拔除松动牙后采用双端固定桥修复，同时应该注意固定桥的设计；(3)种植体义齿修复。
【病例15】
女性，42岁。
主诉：双侧颊部白色花纹10年余。
检查：双侧颊部见略高出黏膜表面的网状白色条纹，与正常黏膜之间界限不清晰，条纹之间及四周为正常色黏膜，右侧靠近龈颊沟部位有一黄豆粒大糜烂面。
解析：
1.初步诊断：口腔扁平苔藓。
2.问诊内容：(1)现病史：①根据主诉及相关鉴别询问：a.病损尤其糜烂时有无诱发因素，有无烟酒嗜好，发病缓慢还是急骤，有无愈合期。b.有无自觉症状及其性质。c.伴随症状：其他部位有无伴发表现。d.全身情况：食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过：a.是否到医院就诊，有否做过相应检查和治疗等。b.治疗用药及效果如何。(2)相关病史：①是否有药物过敏史。②与该病症有关的其他病史：皮肤有无类似病史。
3.需要鉴别的疾病：(1)口腔白斑病：斑块状口腔扁平苔藓与之较难鉴别，特别是位于舌背部时。颊部病损多为单侧性，呈均质型白色斑块，表面可有皲裂或糜烂。边界清楚，可有粗糙感。无皮肤损害。(2)盘状红斑狼疮：损害呈圆形或椭圆形红斑或糜烂，中央萎缩凹陷，周围有放射状排列的短白纹，发生在唇红部时往往超过唇红缘。(3)口腔红斑病：天鹅绒样红斑较易诊断，但红白相间的间杂型红斑易误诊为扁平苔藓，往往需要组织病理学检查。(4)多形性红斑：以唇红大面积糜烂、渗出、厚血痂为特点，无白色条纹。呈急性过程、有自限性、疼痛明显，皮肤损害呈"虹膜"或"靶环"状红斑。(5)黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎口腔扁平苔藓发生糜烂、溃疡或疱时较难鉴别，免疫荧光检查有助于鉴别。(6)苔藓样反应：此白色病损局限于充填物相对应的黏膜，停用可疑药物或去除充填物后，病损减轻或消失。(7)迷脂症：无自觉症状，属于皮脂腺移位、错生。颊或唇黏膜上散在或成簇粟粒大小淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑而柔软。
【病例16】
女性，38岁。
主诉：下唇反复红斑、糜烂、渗血及结痂3年余。
检查：下唇唇红部椭圆形损害，被覆痂皮，损害外围可见呈放射状排列的短白纹，病损累及皮肤，黏膜皮肤界限模糊不清，损害周围有黑色素沉着。口腔其他部位及皮肤未见损害。
解析：
1.初步诊断：盘状红斑狼疮。
2.问诊内容：(1)现病史：①根据主诉及相关鉴别询问：a.病损有无诱因，有无季节性，发病缓慢还是急骤，对光是否敏感。b.有无烧灼痛以及与病情的关系，有无瘙痒感。c.伴随症状：口腔黏膜其他部位及皮肤有无类似病史。d.全身情况：食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过a.是否到医院就诊，有否做过相应检查和治疗等。b.治疗用药及效果如何。(2)相关病史：①是否有药物过敏史。②与该病症有关的其他病史：有无系统性红斑狼疮史等。
3.需要鉴别的疾病：(1)慢性唇炎:糜烂型唇炎好发于下唇，以干燥脱屑、发痒、灼痛、渗出结痂为主，反复发作，持续不愈。可有白色条纹但非放射状，病损不超出唇红缘，无皮肤损害。(2)扁平苔藓:唇部损害为不规则形状的白色条纹或斑块，不侵及皮肤，不引起唇红缘消失。皮肤损害呈对称性，四肢紫红色扁平丘疹，多角形，瘙痒。(3)良性淋巴组织增生性唇炎：下唇多见，糜烂、渗出、淡黄色痂皮为主，阵发性奇痒是其典型症状。(4)多形性红斑：下唇好发，大面积糜烂，渗出多，唇部可形成厚血痂，无白色条纹。发病急、病程短、有自限性、易复发，疼痛明显，可有变应原接触史或诱因。
【病例17】
女童，2岁。
主诉：口腔黏膜起疱并发溃疡2天。
解析：
1.初步诊断：急性疱疹性龈口炎。
2.问诊内容：(1)现病史：①根据主诉及相关鉴别询问：a.有无接触疱疹病损患者病史。b.病损症状及病程。c.伴随症状：其他部位有无伴发表现。d.全身情况：食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过a.是否到医院就诊，有否做过相应检查和治疗等。b.治疗用药及效果如何。(2)相关病史：①是否有药物过敏史。②与该疾病有关的其他病史：皮肤有无类似病史。
3.需要鉴别的疾病：(1)口炎型口疮(疱疹样口疮)：散在分布的单个小溃疡，病程反复发作，无发疱期，溃疡数目较多，分布在口腔黏膜角化程度较差的部位，多见于成年人。(2)三叉神经带状疱疹：水疱较大，聚集成簇。沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，甚至在起疱前和愈合后仍有疼痛。可发生于任何年龄，但老年人多见。(3)手足口病：口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹。(4)疱疹性咽峡炎：临床表现似急性疱疹性龈口炎，病损仅限于口腔的后面，为丛集成簇的小水疱。损害很少发生于口腔前部，牙龈不受损害，7d左右愈合。
【病例18】
患者，男，37岁。
主诉：车祸伤及颌面部半小时。
现病史：患者于半小时前车祸伤及颌面部，导致颌面部肿胀。当时无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、憋气、心慌。
检查：颌面部不对称，左侧面部肿胀，呈青紫色；左侧睑裂变窄。双侧眶下区无麻木。左侧颧弓、眶下区可触及台阶感。张口度约2cm。24至27连同牙槽骨一起活动。左侧后牙早接触，右侧后牙及前牙开合。CT检查可见左侧颧骨、上颌骨骨折。
解析：
1.诊断：左侧颧骨、上颌骨骨折。
2.诊断依据：(1)病史车祸伤及颌面部半小时。(2)检查颌面部不对称，左侧面部肿胀，呈青紫色；左侧睑裂变窄。双侧眶下区无麻木。左侧颧弓、眶下区可触及台阶感。张口度约2cm。24至27连同牙槽骨一起活动。左侧后牙旱接触，右侧后牙及前牙开合。CT检查可见左侧颧骨、上颌骨骨折。
3.鉴别诊断：根据病史、查体、辅助检查可确诊。
4.治疗计划：(1)全面查体，行颅脑CT检查以排除颅脑损伤。(2)行颌间固定或坚强内固定术。(3)应用抗菌药预防感染，保持口腔卫生。(4)全身支持治疗，补液，止血，对症治疗。
【病例19】
患者，女，39岁。
主诉：颌面部疼痛4天。
现病史：患者于4天前出现左侧下后牙疼痛，左侧面下部轻微肿胀。次日清晨发现左侧颌下颏下区突然肿胀明显加重，在当地门诊静滴抗菌药(药名、剂量不详)，未见明显疗效。肿胀部位于几天后迅速扩散至左侧颌面部及右侧颌下区。患病后，患者出现渐进性张口困难，自感憋气，吞咽时有阻挡感，皮肤表面低热，不能正常饮食。
检查：颌面颈部肿胀，左右不对称。左侧眶下区、颊区、腮腺咬肌区、右侧颊区、双侧颌下区肿胀明显，皮肤发红、紧张、光亮，触压痛明显，未扪及波动感。持续开口状，开口度约0.8cm。舌体抬高，与硬腭接触，口底肿胀膨隆、色红。X线片示：37残根、38近中低位阻生。辅助检查：体温38.6℃；白细胞：19×109/L。
解析：
1.诊断：(1)口腔颌面部多间隙感染(左侧眶下间隙、咬肌间隙，双侧颊间隙，双侧颌下间隙)。(2)37残根。(3)38阻生。
2.诊断依据：(1)病史左侧下后牙疼痛，颌面部疼痛4天。(2)检查颌面颈部肿胀，左右不对称。左侧眶下区、颊区、腮腺咬肌区、右侧颊区、双侧颌下区肿胀明显，皮肤发红、紧张、光亮，触压痛明显，未扪及波动感。持续开口状，开口度约0.8cm。舌体抬高，与硬腭接触，口底肿胀膨隆、色红。X线片示：37残根、38近中低位阻生。体温高，白细胞总数升高。
3.鉴别诊断：(1)化脓性炎症：局部表现为红、肿、热、痛及功能障碍，肿胀区皮肤发红、光亮、紧张。可有张口受限、舌体运动障碍、呼吸不畅等表现。脓肿形成后浅部脓肿可扪及波动感，深部脓肿有凹陷性水肿，穿刺有脓液。B超检查可探及液性暗区。白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加。
严重患者伴有发热、乏力等全身症状。(2)腐败坏死性感染：表现为软组织广泛性水肿。颌周有自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。局部可扪及波动感及捻发音。常伴有严重功能障碍，并继发纵隔炎症或脓肿等并发症。(3)急性化脓性淋巴结炎：局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛，侵及周围组织后出现炎症浸润快，与周围组织粘连。脓肿形成后可及波动感。部分患者出现全身反应，并有白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加。
4.治疗计划：(1)密切观察患者生命体征变化，吸氧，保持呼吸道通畅。(2)全身抗菌治疗，酌情选用抗菌药，全身支持治疗，应用激素减轻水肿。
【病例20】
患者，女，32岁。
主诉：右下后牙肿痛4天，张口困难2天。
现病史：患者于4天前自觉右下后牙疼痛，2天后出现张口困难，且呈进行性加重；影响进食及睡眠。口服"阿莫西林"效果不佳。
检查：体温38.5℃，48近中低位阻生，远中颊尖暴露，近中及颊侧龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口中度受限。46、47未见异常。右侧颌下可触及一肿大淋巴结，压痛明显。X线片示：48近中低位阻生，边界清楚，邻牙根尖周未见异常。血常规检查：白细胞：24×109/L。
解析：
1.诊断：48急性冠周炎。
2.诊断依据：(1)病史右下后牙肿痛伴张口困难。(2)检查48近中低位阻生，龈袋溢脓，冠周软组织红肿压痛。张口中度受限，右侧颌下可触及一肿大淋巴结。体温高，白细胞总数升高。X线片示：48近中低位阻生。
3.鉴别诊断：(1)第二磨牙根尖周炎：该患者右侧下颌第二磨牙无牙体组织的损坏及叩痛，且下颌第三磨牙近中低位阻生，冠周软组织红肿压痛，龈袋溢脓，伴张口受限。(2)第三磨牙区的恶性肿瘤：第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。恶性肿瘤起病相对较缓慢，症状常呈进行性加重，抗炎治疗效果不佳，必要时需行活组织检查以确诊。但冠周炎发病年龄轻，起病急，给予局部处理及全身治疗后，症状可好转或痊愈。
4.治疗计划：(1)局部冲洗首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯已定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。(2)注意休息，进软食，保持口腔卫生。(3)全身抗菌治疗酌情选用抗菌药，全身支持治疗。(4)待急性炎症消除后，尽早拔除48。