前白蛋白（PA）报告解读——案例分析

众所周知，PA作为肝功能损伤的一个早期敏感指标，也是营养指标与感染指标，其应用极其广泛。但是对于这个大众情人，我们又是否了解其真面目呢？

一、首先，对于PA的了解，我们应该从其本质——生理功能看起：前白蛋白(prealbumin，PA)又称前清蛋白，分子量约55kD，血浆半衰期为1.9天，为肝脏细胞合成的糖蛋白，因电泳时迁移在白蛋白之前而得名。PA的生理功能为组织修补材料和运载蛋白。PA可结合大约10%的T4和T3，对T3亲和力更大；此外，还可以和视黄醇结合而具有运载维生素A的作用。

二、其次，再来了解其现象——临床意义：

由于PA半衰期仅1.9天，测定PA在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良和肝功能不全有较高的敏感性。在肝炎发病早期血清PA浓度下降，往往早于其他血清蛋白成分的改变。也是一种敏感的负性急性时相反应蛋白。

降低：1.评价营养不良：PA在200～450mg/L为正常，100～150mg/L轻度营养不良，50～100mg/L中度营养不良，<50mg/L严重营养不良。

2.评价肝功能不全：肝功能损伤时PA降低，比白蛋白和转铁蛋白更敏感，对早期肝炎及重症肝炎有特殊诊断价值。

3.  负性急性时向反应蛋白：急性炎症、恶性肿瘤、创伤、蛋白消耗性疾病、肾病、妊娠、高雌激素血症等情况下，血清PA均下降。

升高：见于霍奇金病。

三、最后，我们了解了PA这个大众情人后，又该怎么与其相处呢？我们通过以下两个案例来抛砖引玉：

（图一）

（图二）

综合我们以上对于PA的了解，能否对以上两个病例的蛋白结果进行分析呢？是否存在以下疑惑呢？

1.这个结果是否准确？

2.两例病人的蛋白与历史结果相比都是总蛋白和白蛋白有降低，而PA却升高。这个该怎么解释？

3.图一蛋白部分历史结果均在在临界值附近，而总蛋白和白蛋白本次结果与上次结果其实相差不大。这样的变化是否有意义？

带着以上问题，我首先再次回看了我们当日的质控结果，又检查标本情况后进行了复查，结合室内质控、室间质评和复查后的结果综合分析，这两个病人的蛋白结果都是可靠的。我又咨询了西南医科大学附属中医医院检验科的李欣耘老师。他作出了以下回答：

1.前白蛋白确实相比白蛋白来说更敏感，能更准确反映早期肝损伤或病人当前的营养状况，但缺点是波动也比较明显，轻度且不持续的下降意义不大（比如图一那种蛋白轻度降低的病人就容易在正常值上下反复）。

2.白蛋白因为半衰期长，在慢性降低比如营养不良和轻度肝损伤时变化相对滞后，在失血、创伤性手术等重度消耗时会出现明显变化，而前白蛋白更能反映病人术前术后真实的营养情况（如图二那个病人短期内总蛋白明显下降很可能是手术的原因 ）

得到这样的答案我又回头去查看了图二的其他检验结果，发现2020-7-1与2020-7-7也同时查了血常规，其中Hb的变化也非常大（见图三）。

（图三）

（图四）

该病人是个内科病人，难道他的蛋白变化是因为失血？立即查看病例资料（见图四），该病人由于胃脘痛、反酸、打嗝入院，入院前有呕吐、腹泻，有精神病史。但是无明显出血情况和失血病因。是什么原因导致他的各种蛋白结果一周之内变化如此巨大呢？只着眼于检验已无法找到答案。我又立马与该病人的管床医生进行沟通。这次我终于明白该病人两次结果变化的原因：该病人入院前有呕吐和腹泻，此时的血液是浓缩的；而第二次是出院前的复查，由于抽血时间有点晚，不排除在输液时抽血的可能，因此第二次的结果很可能是稀释的。所以该病人在没有蛋白消耗或丢失的情况下，有如此大的变化。而PA在稀释情况下仍然升高正好说明该病人最近两三天的营养状况良好，病情在好转。

通过以上病例分析，我有些感悟：

第一.对于检验结果的准确性，不仅是检验科内部的质量好结果就一定准确，还与检验的各个环节都有关系，检验误差约有70%都是发生在检验前阶段。

第二.对于检验结果要综合分析、动态分析，不要片面的只看单一结果或者单一项目，也不能检验与临床分割。

第三.我再一次体会到检验与临床沟通的重要性；也进一步感受到医学的团结合作——让医生有力量，病人有希望，最近几年比较热门的多学科联合会诊（MDT）就是其最好的体现。作为医务人员，最重要的就是责任心，对每一个病人每一份报告负责。

 PS：PA的临床应用不仅如此，也与儿科感染，骨折病情、疗效与愈后判断等等密切相关，例如：

1.血清PA、CRP的变化与COPD的发病、 AECOPD的发生发展有一定的相关性,它们可作为评估 AECOPD病情严重程度的有效指标。同时因为COPD患者多为老年患者,免疫力低下,在急性加重期一些常规炎症指标如白细胞，血沉等变化常常不显著,并且其易受药物,激素等影响,故血清PA、CRP的检测尤其适用于COPD患者。（居建平.慢性阻塞性肺病急性加重患者前白蛋白及C反应蛋白变化及临床意义[J]实用临床医药杂志，2012，16（1）：97）

2.老年胃癌和体检健康老人相比，老年胃癌血浆PA水平显著降低，而Fib和FER水平显著增高，患者分期越晚和分化程度越低时，血浆PA水平越低，Fib和FER水平越高。联合三项指标时灵敏度为91.6%，特异度93.1%。提示血浆Fib、PA和FER的联合应用对老年胃癌的鉴别诊断具有较高的灵敏度与特异度。单因素与多因素二元逻辑式回归分析结果显示，血浆低PA、高Fib和高FER是老年胃癌发生的独立危险因素，提示三项指标对老年胃癌的早期风险预警具有较好的价值。（强金虎.血浆前清蛋白、纤维蛋白原和铁蛋白在老年胃癌实验诊断中的价值分析[J].国际检验医学杂志，2019,40(24):3045-3048.）

3.根据患者PCT、PA及CRP的水平，可以及早对病情做出判断，及时制定有效的治疗措施，从而改善患者肺功能，降低并发症产生几率，有助于患者日后生活水平的提高。（孙晓霞,袁丽莉,郑悦，等.COPD患者血清降钙素原、前清蛋白及C反应蛋白水平变化及其临床意义[J].国际检验医学杂志，2019,40(23):2837-2840.）

4.CRP、PA和PCT的检测可从3种不同的途径反应细菌感染性疾病的存在。作为平行试验,3种指标的联合检测能够有效的提高诊断试验的灵敏度、不易漏诊,在儿童感染性疾病的诊断中显得尤为重要。（王莉敏,李艳丽,乔晓亮.C反应蛋白、血清前白蛋白、血清降钙素原联合检测在儿童感染性疾病中的应用[J]中华医院感染学杂志2014，24（1）：253-257）

作者：自贡市富顺县中医院廖欢                   审核：月下

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