小建中汤与黄芪建中汤(158)

黄芪建中汤

即前方小建中加黄耆一两半。气短胸满者，加生姜一两；腹满者，去大枣，加茯苓一两半；大便秘结者，去大枣，加枳实一两半；肺气虚损者，加半夏三两。

我们现在先跳开小建中汤的一般辩证点，我们去看一下黄芪建中汤，等到黄芪建中汤也看完，我们来顺一顺这两种建中汤在临床上面是通常拿来治什么样的疾病。这个黄芪建中汤的这个条文，他写：“虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主之。”这个小建中汤一开始是写“虚劳里急”，黄芪建中汤也是写“虚劳里急”，那请问“虚劳里急”到底是什么东西呀？简单来说，就是一旦你要讲到建中汤的时候，我们之前教的这个关于柴胡剂的这个肝乘脾造成的消化轴的种种病变，你就要整套把它搬过来用。然后去看这个人到底是一个不虚的肝乘脾，还是虚劳的肝乘脾。这两个的症状是很类似的，但是你需要用虚劳的辩证点去帮忙鉴别。

也就是这个里急的意思，其实我们在临床上看到的就是这一条的消化轴的很多怪怪的状态。比如说吃饱饭累得要死，有些人吃完饭是走不动路的，或者是吃完饭就会发闷，或者是胃痛、胃溃疡、十二指肠溃疡，或者是有人现在西医有时候会讲什么，大肠燥急症，就是这个人莫名其妙会拉一阵肚子这样子，然后容易便秘，容易腹泻，就是容易跑厕所，包括大便或者小便。就小便可能尿很多，或者尿不出来都有可能，这一条消化轴上面的各种各样不舒服的事情大概都可以算到虚劳里急。当然同学听到这里也会觉得之前这些不是柴胡证已经讲过一次了吗？

那么这个辩证很重点就是之前柴胡证讲的这样一个肝乘脾的现象。今天的临床，都会比较向虚劳这边漂移。因为我们今天很多遇到的人因为体质上都比较虚，所以肝乘脾的状况往往跟虚劳状况混杂在一起。也就是之前我们在课堂上介绍许许多多的柴胡剂，这些可能都要改用建中剂，而这样的一种思考张仲景的伤寒论我们也读过那一条，就是当你的肝乘脾会肚子痛会胃痛的时候，你吃了小柴胡汤没有效，再吃小建中汤，吃了小建中汤把这个区块补好了，再来舒肝解郁才会有效，就这样一个思考。

而黄芪建中汤的诸不足，它等于也可以说这一条在帮忙小建中汤，打这个小建中汤本身比较没有照顾到的一个脏，就是小建中汤补心阳又补心阴，然后呢，心阳降得下来就会补到命门火，所以它会补得到肾。然后本身又是一个补肝舒肝的结构，桂枝芍药甘草大枣都有，这个其实生姜都算，本身小建中是一个非常补肝的方子。然后呢，脾的话麦芽糖在中间，这里面的药味可以说是都能够帮助脾的运化的。所以就是说来说去就是肺没有补到的，而这个肺没有补到的这件事情，张仲景就加一个黄芪建中汤的法来补这个肺，

也就是说桂枝、生姜、芍药、大枣这个结构本身就能形成一个够通调营卫的方式。但是如果你在这个药里面再加一点点黄芪的话，是不是可以把一些黄芪的这个药性，这个补的气把它带到人体的表面，顺着建中汤的结构出来到表面，而人的表皮跟人的肺是一起的。所以就是说要补到肺的话，你需要再帮它多加一点点力量，让它药性能够浮出来。所以在这里就用这样少少量的黄芪，就是不加一个单位，而是半个单位。那为什么只能加半个单位呀，因为如果你加了一个单位的话，我们在张仲景其他的方子里面看到的什么桂枝加黄芪汤之类的就是加一个单位，那这个时候都治到哪里？腋下区。就是会黄芪一多就会变成以三焦为主轴在运作了，又是走在腠理之间，又没有浮到表面来了。

所以就是黄芪这个药的药性我们上次也讨论过，所以在这种情况下，张仲景的黄芪建中汤跟敦煌出土的《辅行诀》的大阳旦汤就有这样的差别。敦煌出土的《辅行诀》的大阳旦汤它的黄芪是五两，而我们这边只用1.5两，而当你用到《辅行诀》的大阳旦汤的话，它的整个效能是建中汤的那个药效会服从于黄芪的药效。然后就整个，等于是建中汤被拿来改善人体的微循环，用来调整人的淋巴系统。然后黄芪把能量带到三焦，就好像大阴旦汤是清洗三焦的，大阳旦汤是补三焦的。所以吃了之后，人会变得有力气，觉得好像身体的这个表面这层气够了，人会站得比较挺，感觉比较有力哦这种东西，就是我们一般比如说什么脚没力呀，针炙捻转阳陵泉呀。什么那个腰胯不舒服，平常在就是什么拍胆经呀，或者是用长针去做这个环跳穴呀，刺激或者是什么整骨整环跳，这些东西在做的事情是那个敦煌《辅行诀》的大阳旦汤来做成，就是处理这个少阳区块的不足。那这里的话呢，张仲景的黄芪建中汤我们就把它看做是帮小建中汤能够补到肺脏的一个方，所以就是在小剂量的范围里面做事情。

它的这个用药的方式，我想它的加减法，气短胸闷者加生姜一两，跟肺气虚损者加半夏三两。这两处，我想我们是可以放在一起做一个理解的。就是当一个人的这个肺气不够的时候，大概有几个情况。首先是这个人的元气好像不能够到达肺部。如果是元气不能到达肺部的话，生姜黄芪的组合会相当有用。也就是我们在咳嗽的时候有教到说咳嗽如果是肺里面湿的时候我们用干姜，不用生姜，因为生姜会激得这个气上来。但是如果你的咳嗽的主轴是在喉咙这边就会用生姜，因为它可以让药性到这么高。

因此从这个角度来看，这个黄芪建中汤，建中汤的药性其实本身比较没有那么浮出来。但是加了生姜，搭配这个黄芪，就能够把气补到肺。所以它这个气短胸闷这种感觉就好像这个人，稍微动一动，走一走，就觉得有点喘不过气来那种感觉。这样的时候，黄芪跟生姜的组合是很好用的。当然，黄芪建中汤在临床上面常常是拿来治疗什么，治疗胃溃疡的。那你也可以想像，就是建中汤这个运转脾胃的这个用药结构，让脾胃变得活性化的用药结构里面再加一点黄芪，那让它在这边补着。那当然脾胃里面的这些损伤就会容易愈合。所以这个时候，胃溃疡、十二指肠溃疡如果是虚证呀，在经方的世界，通常是拿黄芪建中汤来用。如果辩证准确的话效果是很好的。如果黄芪加多了，它的药性就会比较走到别的地方。但是这个比例来讲的话，补消化轴还算是蛮刚好的。

生姜能够把气开提到肺部，而后面这个肺气虚损者加半夏三两，这又一个怎么样的思考呢？我想一个虚劳的人，本身的新陈代谢就是比较差的，所以他的肺通常会太湿，也就是他虽然不是真正的小青龙汤证，但他的肺可能会有一层湿湿的痰粘在里头。那当一个人的肺里头有一层痰粘在这里的时候呢，呼吸的时候自然交换气体的时候就比较不顺畅，所以这个人所谓的肺气虚损的人，你说他真的会高达每天都喘给你看吗？不尽然。但是我换个想法同学就会很容易理解，就是随时都觉得自己没精神，这样的一种感觉。就好像呼吸不能提供你足够的氧气的这种感觉，就是随时觉得没精神，觉得有点忧郁忧郁的，这种时候加半夏还是不错的，所以那当然如果你加了半夏有好转，代表你用对了，如果没好转的话，那你就不要加了。

因为我们这样说是有点不负责任，但是我想这个黄芪建中汤加半夏的这个加减法它本身不是那么强而有力。所以你如果要用脉象去找出来的话，可能没有办法把出那么清楚的那个小青龙汤那种有痰的弦脉。像苓桂术甘小青龙那种心下有水气那种很好把的，弦脉比较清楚，可是这个肺气虚损的这种加半夏的情况它比较淡淡然一点。就像是如果你是小青龙汤证的咳嗽，往往有的时候牵涉到所谓的肺积水的问题了。那那个时候你咳嗽就会感觉到咳嗽的时候那个痒的地方不在这一条，在这个地方，就是咳嗽的时候痒在这个横隔膜这里。它就是小青龙汤证，小青龙汤证的特征。但是这个肺气虚可能没有办法清楚到那样，肺下面有水时候，那种痒痒的感觉可能不会出来。

中间的两个加减法，我想这个加减法也不是一个绝对的通例。比如说像是腹满者去大枣加茯苓，这个历代是有批评的。如果我们跳开虚劳的世界来看的话，张仲景治腹满还是厚朴比较有效，就是不见得是茯苓。可是如果我们站在虚劳的这个小框框里面看的话，你就会发现说一个人他的虚劳的前提之下，如果肚子常常觉得胀胀闷闷的。那我们比较可能去思考他的肠胃太湿了，而这种肠胃太湿当然也有很多比茯苓去湿更有效的药。但是因为这个虚劳的人，所以我们就退一步，就是这个建中汤的方剂结构里面，我们把那些比较保湿的药拔掉一味，让肠胃不那么容易流失。

可是，你想想看我们建中汤里面要拔芍药吗？不好。拔甘草吗？甘草补中焦之气，不好。那麦芽糖根本不能拔。建中汤就是靠麦芽糖在润心阴的。就是建中汤能够滋心阴就是靠麦芽糖在润血的，所以这个也不能拔。所以想来想去呢，有麦芽糖在润血，那这个帮忙桂枝做后盾补入营分的大枣比较没有关系，就是等于是其实你要拔掉一个保湿的药。你拔麦芽糖、拔甘草、拔大枣，它的保湿的力道是差不多的，只是选择之下觉得甘草不要拔。因为这种汤剂结构没有甘草的话，那个方就会歪掉。那如果那同样是润血来讲，已经有了麦芽糖，大枣就可以说拜拜了。所以这样子的选择就勉强牺牲大枣，然后呢，大枣这这个保湿的药物去掉之后那你再加茯苓。那我们知道茯苓是一个能够改变我们人体的这个水份电解质的成份，然后让小肠很能吸水的药。所以用了茯苓的话，这个肠胃的湿气就会比较容易代谢得掉，所以就姑且这么看待。

当然，我们在这个实际上在临床用黄芪建中汤治疗所谓的胃溃疡或者所谓的这个萎缩性胃炎的时候，我们大概都会遇到两个点是需要调节的，就是很多人的这种胃病它有一定的病史的人，常常会夹湿或者是夹瘀。也就是说有的时候人的胃病，你用建中汤医不好，是因为他里面湿气太重。所以你们要加一点祛湿的药，所以这样的加减法在临床的时候有它调整的需要。所以你看一个人他的舌苔很厚，然后他的这个脉很闷闷的，跳不快那种感觉的时候，那可能你要做去湿的调节。所以看他的整体上这个人随时肚子都觉得好像饱饱的胀胀的这种感觉。

另外像夹瘀，像我们之前在教这个李可推荐的三味汤的时候，人参五苓脂，就是这个化瘀血的一个药物组合是对于胃溃疡有特效的。为什么有特效？因为一旦溃疡了，其实那里都是有瘀血的，血管里面都有点脏脏的，所以如果你的胃溃疡是到了那种就是你胃口变得非常得差。就是吃什么东西都觉得梗梗的，也就是出现这种噎嗝的症状，就是吃下去好像特别的塞、特别的下不去。那种时候往往是夹瘀血的，如果你用药比较豪爽的话，你的黄芪建中汤就加两条生水蛭去煮。如果你不够豪爽的话，那你就配一个人参五苓脂那种三味汤结构下去帮忙。因为这种这类的病，纯虚证的固然是主轴，但是夹湿夹瘀的也是多。

至于说大便秘结者去大枣，加枳实两瓣。因为大枣其实也是让药性变得缓和的药。那大枣拿掉了，它的这个收住湿气的药物没有了，那加一个枳实，枳实反而是能够把大便往下打的东西，气往下打。所以这样子的做法是能够让人大便比较通。当然这个前提也是因为建中汤本身就已经还蛮润的，已经有芍药、有麦芽糖了，它本身是一贴温润的药。这样子加减比较安心。

当然我们今天说黄芪建中汤这样加减的时候，因为枳实、黄芪组，当然我们今天用枳壳就好了，不用枳实。这个枳实黄芪组刚好就是内脏下垂的这个特效药组。所以到今天我们有些人会觉得我的小腹一直凸凸的，那是因为我内脏都跑下来了，就是你用便秘加减法那也是可以的。

黄芪建中汤，从这个角度让我们把小建中汤补五脏的效果做得比较完整。当然这个虚劳病有的时候它的这个治肺的这个气短胸闷啦、肺气虚损啦，在有些人身上也会表现成咳嗽，不过这个咳嗽比较辩证。因为咳嗽久不好，有时候是肾虚，用真武汤或者肾气丸，有的时候是建中汤。所以你在感冒收工的时候，辩证的时候稍微抓一下主证。

其实建中汤呀你不要觉得它主证很难抓，因为如果你能够把我们之前少阳病那个肝乘脾的状况有个认识的话，其实回头来抓建中汤的主证不会很难抓。

小建中汤与黄芪建中汤在临床上的应用

我们现在就回头来整理一下，小建中汤跟这个黄芪建中汤我们一般临床是怎样在应用的。当然我们刚才讲到的肺气虚损的这个加减法，通常不包括我们说的肺结核。肺结核的话你要到当时的主证看看是什么汤证，什么麦门冬汤，或者是什么炙甘草汤，不一定。就是看它的当时的症状，它不一定是指向虚劳。那或者我们今天所说的那个有一个人是很容易气喘的人。那气喘的人也不一定是建中汤证，所以你不能够拿呼吸的好坏当作是使用建中汤的唯一的辩证点。也就是最好能够找到这个前天讲的虚劳里急呀、悸、衄、腹中痛之类的，比较容易抓主证。

我觉得如果是虚劳底的人，你不要直接帮他医病。讲的白点就是身体太虚，先补虚，因为你的营卫之气就不通，全身气血都没有到位的时候，你说你吃一个什么汤治疗鼻子过敏。真的那个药性能够到鼻子吗？还是中间就当掉了，就是这个气血都还不能运转的人。你这个药好像不能够到了胃。那甚至说那个同学的情况是更可怜，他是等于说是被我冤枉，就是说其实他根本这个病就是虚劳底的病。所以这种时候你东一点西一点加加减减，就是医来医去你就会,我觉得同学讲一句比较贴切的话，就是说：什么药都有效，什么药都不能收工，就是这样一种感觉。

所以同学在处理自己的消化系统的这个问题的时候，你要把握一下自己有没有弦脉。那你把到自己有弦脉，如果用正常思路的这种柴胡剂类，觉得好像没有什么改善，或者改善一点点就停在这里了。你就要去观察自己的弦脉或自己的主证有没有虚劳的主证，比如你站到镜子看有没有脸色好黄好黄，就是自己实在是年龄还没有到，就变黄脸公黄脸婆了。那这样子的话就知道自己是需要吃小建中汤的人了，肝不好，所以人发黄。所以这样的思考我觉得是这个，我们目前这个社会临床上需要面对的事情。

我举个例子，就是比如说比较属于中医辩证学来讲的典型的胃发炎，或者胃溃疡，这个是半夏泻心汤证比较多，就是典型的。那半夏泻心汤它的结构就是有清热消炎的药，也有这个补脾胃的暖药，等于是这个半帖三黄泻心汤搭配半帖理中汤再加个半夏这种结构。而一般半夏泻心汤适合我们一般所说的浅表型胃炎，就是胃里面有发炎。你把到脉就会把到有点尖尖发炎的脉，然后它的症状泻心汤标准是心下痞,胃觉得闷闷胀胀的，按下去之后虽然不会剧痛，但也觉得不舒服，你按了我更不舒服，这样子一种的症状。也就是像半夏泻心汤，可是今天的临床呢，首先我们一般医生在开半夏泻心汤的时候，就常常会加什么补脾胃的香砂六君子或者什么东西，为什么？因为现在人的脾胃比较虚，它里面光是什么黄芩黄连，就已经会让那个人元气垮掉了，就不会好。所以要多加补脾胃的药，而我们如果照张仲景的书就会说，看病是抓主证嘛。那我们抓到一个完美的半夏泻心汤的主证，那我开下去为什么病人很不舒服呢？因这个病人是虚劳底的，虚劳底的病人根本耐不住这类的方剂结构。

所以现在这个年头，就是看起来像是半夏泻心汤证的胃溃疡十二指肠溃疡、胃发炎，所以都已经漂到虚劳这边了，你说怎么漂过来呢？这个里急是一件事，前面有讲悸、衄、腹中痛,那这个衄不就是说组织都已经没有自我修复能力。你想想看我们现在有的时候工作繁忙的时候，吃东西都是乱吃乱吞呀，根本就没有细嚼慢咽的，可是你没有细嚼慢咽，食物在那边刮过去，你说我们肠胃会不会磨损？我想这种粘膜类的东西呀是蛮脆弱的，就像我们平常吃东西吃太多，嘴唇都会划破的,那磨损了之后，你的身体很虚劳，所以没有自我痊愈的能力。所以就越刮越大洞，那这种虚劳产生的伤口，你说它会不会发炎，当然也会发炎。可是这个就像我们受伤，肉少掉一块，用生肌散补肉药，你让它长肉呀，你不长肉光消炎，还不是洞越来越大，是不是这样子，所以用黄芪建中汤，让这个肠胃能够快快长肉。它的重要性我想是高过于如何消炎吧，所以从这个角度来讲的话，我们今天的这种所谓半夏泻心汤证你就要在它的辩证的时候去看看它有没有虚劳底。因为有虚劳底的话，会偏到这边来。

另外像是肝乘脾的胃痛，我们在临床上面也是有一个地方会有一点点头大，就是人的胃，胃肠太寒的时候你会痛，那个时候是理中汤或者桂附理中汤比较有效。可是临床上面你如果遇到肝乘脾的人的胃疼，跟理中汤证的胃疼，它的主诉听起来是一样的。就是会不会痛，有没有很刺痛，还好啦。那什么样的痛，闷闷的痛，就是这样。那到底是理中汤还是建中汤？

这两个的讨厌就是说症状听起来是一模一样。可是如果他是建中汤证，你用理中汤就不会好，理中汤证，用建中汤就不会好。因为这个病的结构根本不一样，理中汤是中焦寒，建中汤是肝乘脾。所以它整个病机结构不一样，这两个药没有办法换来换去的。也就是说如果你自认为医术差，你知道这个人，首先你要知道这个人是寒底的，因为真正的这个实热发炎胃痛还是有的。但那个实热发炎的胃疼你不如翻一下泻心汤比较对。就是要用消炎的药，但是一般我们今天遇到寒底的比较多，你要问他过去几天吃了什么东西？如果你听他吃的东西就是一路吃寒的东西的话，这个比较可能偏向理中，或者是理中汤证的人呀因为脾胃寒，你丢一个枕头给他，他会喜欢抱着，你问他你喜欢抱着还是拿开，就是有这个样子。

建中汤有点发虚热，比较抱不住枕头。所以这种直觉上面的身体感问一问，那不然的话理中汤的脉是平平沉沉的，建中汤的脉会偏弦一点。那都不是绝对，只能说参考，那不然你就随便猫一种，先吃A再吃B吧，这种没效就吃另外一种。就是医术不好这样混过去就算了，这个肝乘脾的肚子痛胃痛呀，还有这样一种，所以我们再思考一下。

不过如果是肚子痛，然后又拉肚子的，那就又回到伤寒去辩证，那可能是黄芩汤或者什么。伤寒的六经传变里面的拉肚子就另外算，我们这边不一定直接讲拉肚子，我们讲到的肝乘脾，就是这个人很容易拉，跟那个真正的痢疾是不一样的，就是吃东西之后，动不动就是稍微一紧张就拉肚子，那种就是肝乘脾的。

当然，妇女如果是月经期间的这个肚子阴阴的绞痛，那这种时候用建中汤也是可以的。至少在张仲景的用法里面建中汤本身是芍药结构，是一个能够让这个那个部位比较放松的，然后这个如果你月经期间有血虚的话，这种短期的血虚的话是在仲景的用药古方的用药里面是可以加当归的。可以作当归建中汤来用，当然月经痛本身也是一个有点复杂的东西，你像很多的人得月经痛都是不同的病因造成的。建中汤只是一个比较粗略的通用的方，那你要用当归芍药散也可以。

至于说这个属于阴虚的这种胃溃疡，或者所谓的萎缩性的胃炎，这样的一种疾病，基本上是黄芪建中汤。但是这种黄芪建中汤它到底是温药，如果这个人真的是发炎的实热的比较重的时候建中汤吃了会难过，所以同学要稍微抓的时候要谨慎一点点，就是说万一建中汤吃了难过你也不要太紧张。说不定它可以被放到半夏泻心汤之类的其他的方子去哦。