大样本量研究，ORIF仍是复杂肱骨近端骨折的最佳治疗方式

前言

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老年肱骨近端骨折多选择保守治疗。但是成人肱骨近端复杂骨折的最佳治疗方法尚存争议，主要包括保守治疗、切开复位内固定（ORIF）和关节置换等。本研究主要评估切开复位钢板内固定治疗严重复杂肱骨近端骨折脱位的并发症和远期疗效。

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研究方法

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1995年-2012年，对5897例成年肱骨近端骨折患者进行研究，其中368例患者（6.2%）纳入研究。手术指征包括：1）骨折向前或后脱位；2）Neer 3或4型骨折且伴有大结节移位＞1cm；3）肱骨头与干分离移位；4）伴有严重肱骨头内外翻畸形（＜90°或＞160°）。排除标准：单独的肱骨结节骨折、累及生长板的骨折、病理性骨折、双侧同时骨折、既往发生肩关节损伤或多发伤的患者，以及伴有血管损伤的患者。所有患者通过临床和影像学评估骨折愈合情况。

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研究结果

本研究5897例肱骨近端骨折患者，其中5436例患者（骨折无移位或微小移位、伴有严重内科疾病、有认知障碍等）选择保守治疗，461例选择手术治疗。其中58例肩关节置换，15例髓内钉固定，有20例患者在术后2年失访。最终368例患者（6.2%）纳入研究。患者平均年龄55.3岁（范围：18-88岁），其中女性194例（52.7%）。患者肱骨近端骨折形态复杂，其中77.2%累及肱骨结节，54.1%肱骨头与肱骨干分离移位，44.0%发生脱位，92例患者（25.0%）合并有内科疾病（≥1种）。123例患者（33.4%）选择非锁定钢板固定，245例患者选择锁定钢板固定。284例患者（77.2%）采用螺钉胡缝合锚固定肱骨结节，130例患者（35.3%）选择术中植骨。

术后87例患者（23.6%）出现肩关节僵硬，25例患者（6.8%）出现内固定失败或骨不连，16例患者（4.3%）出现骨坏死或创伤性骨关节炎。多因素分析结果显示：年轻患者、累及肱骨结节的骨折、骨折伴脱位是发生术后内固定移除（ADROM）的预测因素。吸烟、合并内科疾病、累及肱骨结节的骨折、肱骨头干分离是ORIF翻修治疗或行关节置换的独立预测因素。

88例患者（23.9%，男：女=41:47，平均年龄55岁）需多次手术治疗。关于再手术的生存分析表明：5年和10年的生存率分别为74.5%和74.0%。其中18例患者（男：女=6:12，平均年龄62.5岁），术后平均50个月，需要再手术行肩关节置换治疗。关节置换的生存分析表明：5年和10年的生存率分别为95.2%和92.6%。

ORIF后平均随访10.8年（范围5-22年），208例接受问卷调查患者的OSS和Quick DASH评分分别为39.0分和17.2分。研究发现酗酒、累及肱骨结节骨折以及翻修患者的OSS评分较差。患者的VAS评分平均为7分，157例（75.5%）患者的功能恢复情况与健侧相当，172例（82.7%）患者获得较高的满意度。

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讨论

之前建议保守治疗的研究，排除了严重复杂的骨折患者（如伴有骨折脱位等），没有对患者的满意度评分进行统计，并且保守治疗患者术后并发症（如：骨不连、功能受限、关节僵硬、骨坏死或创伤性关节炎）的发生率较高。而本研究是目前报道ORIF术后远期疗效的最大样本量研究。研究结果显示一期切开复位钢板内固定是成年复杂肱骨近端骨折（Neer 3或4型）的可靠的治疗方式。患者术后整体满意度和功能恢复较高，大部分患者能够回归正常的工作岗位。

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结论

本研究作者建议对于严重复杂的肱骨近端骨折可以选择一期钢板内固定治疗，但有必要进一步研究来比较保守治疗、ORIF和关节置换治疗严重复杂的肱骨近端骨折的远期效果。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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