腹痛诊治精粹
腹痛指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。本病临床上极为常见，可出现于多种疾病中，但外科、妇科所致的腹痛不包括在内，某些内科病证，如痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证中所出现的腹痛，可参考有关章节辨证论治。
腹痛病名首见于《内经》，如《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛……”。在分类方面《诸病源候论》将腹痛分为急腹痛与久腹痛。在病因病机上《医学发明》提出“痛则不通”。在治疗方面《千金要方》对腹痛的分型论治阐述颇详，治疗包括温中、化瘀、理气止痛等法及若干熨法和针灸法。
中医内科腹痛可见于西医学的许多疾病，如急、慢性胰腺炎、胃肠痉挛、消化不良性腹痛，不完全性肠梗阻，结核性腹膜炎，腹型过敏性紫癜，肠道易激综合征，输尿管结石等，以腹痛为主要表现时，可参考本节辨证治疗。
【病因病机】
1．感受外邪 寒热暑湿之邪侵入腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于内，致气机阻滞不通，发为腹痛。
2．饮食不节 暴饮暴食，食滞内停，伤及脾胃，或恣食肥甘辛辣之品，湿热积滞胃肠；或食不洁之物，或过食生冷，遏阻脾阳等，均可使脾失健运，胃失和降，发生腹痛。
3．情志失调 情志怫郁，怒气伤肝，肝失条达，气血郁滞；或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。
4．阳气素虚 素体脾阳不振，健运失常；或寒湿停滞，渐致脾阳虚衰，气血生化不足，不能温养脏腑，脏腑虚寒，导致腹痛。
5．腹部手术之后，或跌打损伤，亦可导致气滞血瘀，脉络阻塞，引起腹痛。
腹痛总的病机为：不通则痛。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）部位：胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛。
（2）性质：疼痛性质各异，可轻可重，腹柔软，压痛轻，无肌紧张及反跳痛。
（3）病程：有长有短，可反复发作。
（4）起病：有急有缓，常因饮食、情志、受凉、劳累而发病。
（5）应排除外科、妇科腹痛以及其他内科疾病所伴随的腹痛症状。
2．鉴别诊断
（1）胃痛与腹痛：二者鉴别见表4-7。
表4-7 腹痛胃痛的鉴别
（2）与其他内科疾病的腹痛相鉴别：痢疾，腹痛与里急后重、下利赤白脓血同时出现。霍乱，腹痛与上吐下泻交作。积聚，腹痛与腹中包块并见。臌胀，腹痛与腹部胀大，腹壁脉络显露共存。蛔虫症，腹痛位于脐周，发作有时，伴嘈杂吐涎，或鼻痒、睡中介齿，或有排虫史，大便可查及虫卵。
（3）与外科、妇科腹痛相鉴别：见表4-8。
表4-8 内、外科腹痛的鉴别
肠痛：腹痛偏于右侧少腹，压痛明显，转侧不便，喜屈足而卧。疝气：腹痛以少腹痛引睾丸，于鼠蹊部或下阴部可触及包块。妇科腹痛：腹痛多在小腹，多伴随经带、胎产的异常。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨性质
（1）寒痛：发病急，疼痛剧烈而不间断，得热疼痛可缓解。
（2）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，大便秘结，发热烦渴，得寒痛减。
（3）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛无定处，嗳气、矢气痛减。
（4）血瘀痛：刺痛、持续、固定痛，痛处拒按，入夜尤甚。
（5）伤食痛：胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减。
（6）虚痛：痛势缓慢，绵绵不休，痛处喜按，按之无形。
（7）实痛：痛势较急，痛处拒按，按之有形。
2．辨急缓 急慢性腹痛鉴别见表4-9。
表4-9 急慢性腹痛的鉴别
3．辨部位 大腹痛：脾胃、大小肠；脐腹痛：虫积；胁腹、少腹痛：厥阴肝经；小腹疼痛：膀胱病变。
治疗要点 ①治疗总则：通。“通”则不痛，腑以通为顺，以降为和。②审证求因：辨证用药，明辨寒热虚实。③标本兼治：不可单纯泻下，辅理气、散寒、活血之品；虚痛温中补虚，益气养血。④注意点：久痛入络，病情缠绵，应加入辛温活血之剂；止痛药多香燥，不可过用，中病即止。
（一）寒邪内阻
1．临床表现 腹痛急暴，得温减轻，遇冷更甚；恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长、大便自可或溏薄；舌苔白腻，脉沉紧。
2．治疗原则 温里散寒，理气止痛。
3．代表处方 良附丸合正气天香散、良附丸：高良姜、香附各等份。正气天香散：乌药、香附、干姜、紫苏、陈皮各10克。
4．加减应用
（1）腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，恶心呕吐，为寒气上逆，治宜温中降逆，方选附子粳米汤。
（2）腹中冷痛，手足逆冷，身痛，内外皆寒，治宜温里散寒，方选乌头桂枝汤。
（3）少腹拘急冷痛，苔白者，为寒滞肝脉，治宜暖肝散寒，方选暖肝煎。
（4）腹痛拘急，大便不通，为寒实积聚，治宜泻下冷积，方选大黄附子汤。
（5）腹中剧痛，喜温喜按，手足厥冷，脉沉微者，为肾阳不足，寒邪内侵，治宜温通肾阳，方选通脉四逆汤。
（5）可辨证选用附子理中汤、乌梅丸，温脾汤等。
（二）湿热壅滞
1．临床表现 腹部胀痛，痞满拒按，冷敷稍减轻；胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤；苔黄燥或黄腻，脉滑数。
2．治疗原则 通腑泄热。
3．代表处方 大承气汤：生大黄（后下）、厚朴、芒硝（冲服）、枳实各10克。
4．加减应用
（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加生苡仁、蒲公英各30克，土茯苓20克。
（2）若少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤。
（3）若少腹右侧疼痛，压痛明显，为肠痛者，可选用金匮大黄牡丹汤。
（4）腹痛引及两胁者，兼有气滞，加广郁金、柴胡各10克，以疏肝理气，止痛。
（5）可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸。
（三）中虚脏寒
1．临床表现 腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；神疲乏力、气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；舌质淡、苔薄白、脉沉细。
2．治疗原则 温中补虚，缓急止痛。
3．代表处方 小建中汤：芍药、饴糖、甘草各10克，桂枝6克，生姜3片、大枣10枚。
4．加减应用
（1）代表方加党参、黄芪、云苓各20克，白术10克，以加强健脾益气之力。
（2）代表方加干姜、乌药、陈皮各10克，吴茱萸5克，以助散寒理气。
（3）若虚寒腹痛重症，症见呕吐肢冷、脉微者，治宜温中散寒，方选大建中汤。
（4）若腹痛下利、肢冷、脉沉迟者，属脾肾阳虚，治宜温补脾肾，方选附子理中汤。
（5）若大肠虚寒，积冷便秘，可用温脾汤。
（6）若中气大虚，少气懒言，或大便虽软而艰难者，可用补中益气汤。
（7）挟血虚者，加当归10克，制首乌20克，以养血。
（8）可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤。
（四）饮食停滞
1．临床表现 脘腹胀满，疼痛拒按；有伤食史，厌食纳呆，嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽；舌苔厚腻，脉滑。
2．治疗原则 消食导滞。
3．代表处方 枳实导滞丸：生大黄（后下）、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻各10克。
4．加减应用
（1）代表方加莱菔子、神曲、槟榔各10克，木香6克（后下），以助消食理气之力。
（2）若食滞较轻，脘腹满闷者，可用保和丸消食化滞。
（3）若有脾虚者，加党参、怀山药、扁豆各20克。
（4）若食积化热，大便秘结者，可加芒硝（冲服）、厚朴各10克。
（五）气机郁滞
1．临床表现 脘腹胀痛，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；平素易恼怒烦闷，嗳气或矢气频作，失眠；舌苔薄白，脉弦。
2．治疗原则 疏肝解郁，理气止痛。
3．代表处方 柴胡疏肝散。
4．加减应用
（1）气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金、延胡索各10克。
（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核各10克。
（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。
（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝，可用天台乌药散（此属外科病证）。
（5）若气郁化热者，加丹皮、栀子、黄芩各10克。
（6）若易恼怒烦闷、失眠者，加合欢花10克，生龙骨20克（先煎）、夜交藤30克。
（六）瘀血阻滞
1．临床表现 腹痛较剧，经久不愈，痛如针刺，痛处不移；有腹部外伤或手术史，或固定压痛，或尿有血块；舌质紫暗、脉细涩。
2．治疗原则 活血化瘀。
3．代表处方 少腹逐瘀汤：干姜、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂各10克，小茴香6克，肉桂5克（后下）。
4．加减应用
（1）若腹部手术后作痛者，可加泽兰、莪术各10克，红花9克，以散瘀破血。
（2）若跌扑创伤后，加落得打、王不留行各10克，三七粉3克冲服，以行血破瘀。
（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。
（4）瘀积有形，触之有块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。
（5）若瘀甚痛剧者，加乳香10克，土鳖虫10克，以加强行血活止痛。
【其他治法】
1．中成药疗法 寒痛证可选用四正丸、不换金正气散；热痛证可选用大黄清胃丸、清宁丸、三黄丸等；虚痛证可选用理中丸、附子理中丸、丁蔻理中丸等；气滞痛证可选用木香顺气丸、四消丸等；血瘀痛证可选用血府逐瘀丸、元胡止痛片等；食积痛证可选用加味保和丸、山楂内消丸等。
2．敷脐疗法 吴茱萸20克，香附30克，陈皮10克，高良姜15克，共研未炒热，布包敷脐，适用于寒痛证。
3．针灸疗法
（1）选双足三里，每侧穴位注射罗通定（颅痛定）30毫克，适用于腹痛各证。
（2）选足三里、关元、中脘等穴，艾灸，每日1次，适用于虚痛证。
（3）选中脘、神阙、足三里、关元、公孙，针用泻法，并配合隔盐灸神阙，每日1次，适用于寒邪内积证。
（4）选中脘、天枢、足三里、气海、内庭，针用泻法，并灸神阙，每日1次，适用于食积内停证。
【预防调摄】
1．注意节制饮食，宜清淡、易消化，忌暴饮暴食及食肥甘厚腻、醇酒辛辣之物。
2．顺应时节，纳凉取暖皆应适度，尤其注意腹部保温。
3．保持心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激。
4．慢性腹痛应耐心治疗，注意调摄。当病情加重时，注意休息，观察病情变化。
5．腹痛暴急，伴大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝为虚脱之象，属病情危重，须及时抢救。（钟洪）