类风湿关节炎的血液系统并发症（中篇） / 四六文摘

上次，我们讲了《类风湿关节炎的血液系统并发症（上篇）》，今天我们再来看看类风湿关节炎还有哪些并发症。

Felty 综合征

Felty 综合征 (Felty syndrome, FS) 是一种类风湿关节炎且伴有中性粒细胞减少和脾肿大的少见但严重的综合征。

目前发现，如下特征的类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 易有 FS：

其中 HLA-DR*0401 基因几乎是必备条件—约 95% 的 FS 病人该基因阳性。比如，非洲裔 RA 病人较少有 FS，这是因为该基因在非洲裔较少见。不过，请注意该基因阳性不意味着较大可能走向 FS。

绝大数的 FS 有 HLA-DR*0401 基因阳性

FS 的临床特征如下

目前的共识认为，「中性粒细胞减少+抗体阳性」是必备条件。如排除其他因素引起的中性粒细胞减少，哪怕没有脾脏肿大也可以诊断 FS。

虽然绝大多数 FS 病人的 HLA-DR*0401 基因阳性，但是这不是 FS 常规做的检验。因为该基因阳性不代表必然为 FS。

大多数门脉高压是肝硬化所致，但 FS 相关的并非如此

鉴别诊断

导致 RA 病人的白细胞计数减少的病因还很多。FS 只是其中之一，还有如下疾病可以：

FS 的治疗

FS 治疗的目标为：

目前的研究认为，甲氨蝶呤（MTX）、利妥昔单抗治疗的证据最为充足。也可以二线选择阿巴西普、来氟米特。但应尽量避免使用激素、抗 TNF-a 制剂。

切忌因为中性粒细胞计数减少而拒绝 MTX 足剂量治疗。实际上 FS 是病情活动所致，而不是药物所致-----单纯的 MTX 药物很少引起中性粒细胞计数减少。

由于 MTX 口服治疗往往让其剂量不足，从而限制了 MTX 的疗效。皮下注射 MTX 可以更高剂量，从而改善了 FS 病人的疗效。（参考《一代风湿科传奇神药---甲氨蝶呤的传奇（下）》）

中性粒细胞绝对计数 <1000/μL 的患者在常规治疗不能见效（即未能减少感染风险），可以使用粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) 治疗。

随着引入 MTX 皮下注射，利妥昔单抗、G-CSF 治疗，现在几乎不再使用脾切除术治疗 FS 了！

一方面现代治疗的疗效相对满意，更是因为脾切除术后患者的感染风险仍偏高。说到底，脾切除术给病人的获益有限。

利妥昔单抗、注射 MTX 改变了 FS 治疗局面

药物诱导的白细胞减少

治疗 RA 的药物里有如下药物可引起白细胞减少：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等。

而常见的共用药物有：更昔洛韦、抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、PTU 或者卡比马唑）、复方磺胺甲噁唑、吲哚美辛、羟苯磺酸钙、氯氮平等。

需注意的是，这些药物合用时更易带来白细胞减少。比如：甲氨蝶呤+复方磺胺甲噁唑。

甲氨蝶呤是 RA 治疗的基础药物。在一般情况下很少导致白细胞减少。但如合并有病毒感染、共用其他药物（比如复方磺胺甲噁唑）时则常见。尽量减少共用药物是必要的。

参考资料：

1，《Rheumatology》（第 7 版）

2，Uptodate 临床顾问

类风湿关节炎的血液系统并发症（中篇）