伤寒论第318条：四逆散应该这样用

四逆散证，它是在伤寒论的第318条，原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”从中可以看出，四逆散具有疏肝、理气、解郁之效。方中柴胡升达阳气，通利三焦；枳实降泄开结，通畅六腑；芍药疏逐瘀滞，柔肝缓急；炙甘草调中和胃，通利血脉。柴胡、芍药相配一散一收，对肝而言体用兼顾而治；柴胡、枳实相伍一升一降，肝宜升胃宜降；枳实、芍药相配酸苦涌泄，通补相得；芍药、甘草相配养血敛阴，缓急止痛。 《伤寒论》将四逆散放在了少阴病篇中，故多数医家认为其属“阳郁四逆”，而非少阴病四逆，是“疏肝理气、调和脾胃”的代表方。临床观察中，少阴病中有麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证和大承气汤证，可见，少阴病有轻重、缓急、表里之分，四逆散归于少阴也应无疑。但从症状上看，四逆散证有咳、悸、小便不利和腹中痛，这与柴胡汤证类似，但观其方后加减则大异，当属少阴无疑。如悸，小柴胡汤中加茯苓而此方加桂枝；加桂枝意在通阳行水、壮心阳以定心悸，可见，四逆散心悸与厥并见，为水气凌心。腹中痛，小柴胡汤中加芍药，四逆散中加附子。《神农本草经》谓附子辛温，主风寒咳逆、邪气、温中、破癥瘕积聚、血瘕、寒湿。《名医别录》谓其辛甘温大热，主治心腹冷痛。腹痛加附子，意在温阳、散寒、化湿，配芍药以破阴结而止腹痛。泄利下重加薤白。《神农本草经》谓薤白主金疮疮败。《名医别录》谓除寒热，去水气，温中散结。仲景在《金匮要略》中还有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤用薤白，意在疏郁散结，通行阳气。

可见，四逆散主治之证有其阴寒偏盛的一面。另外，四逆为阳气不宣，柴胡治心腹肠胃间结气，有发泄郁阳的作用，四逆散中泻利下重亦加以通阳行气的薤白，可见本证又有阳气郁结不得宣通的一面。少阴为水火之脏，可从寒化、热化。还有一种情况是机体少阴水火偏虚，处于一种低水平的平衡状态，既不是典型的寒化证，也不是典型的热化证；但从另一方面看则既表现为寒化的趋势，也表现为热化的趋势，是水火失调的另一种表现。其病机概括为阴盛阳郁。因有两个不同侧面的病机偏重，故用药选用附子、桂枝、薤白、干姜、五味子，或强化原方消阴霾的作用，或强化原方畅阳气的作用。

总的原则不离消阴霾、畅阳气、升清降浊，此为仲景原意。因少阴邪实之证，据“实则泻其子”之则，少阴肾当从肝胆求治，少阴心当从脾胃求治，故后世医家认为其为调和肝脾、疏解少阳之剂，是方剂不断应用和发展的结果。但其最初的主治和功用不应忽视。临床实践中观察到四逆散既是少阴病和解达邪之要方，亦可用于疏肝利胆、疏肝和胃、调治脾胃、升清降浊、宣通郁滞等内伤杂病。四逆散的运用：凡临床符合肝胆脾胃失调、阳气郁结或阴气偏盛的疾病，多年来用四逆散化裁治疗，少阴病要掌握四逆为主症，其余兼证应与心肾阳气不振为依据，加减法要遵循仲景原加减法，如此必可获得临床疗效。内伤杂病诸如咳嗽、颈颌下淋巴炎、乳腺增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻、阳痿、月经不调、痛经、头痛等证常以本方化裁。