难治性抑郁症的真相5：抑郁症合并进食障碍的临床难题，根源是什么？
在刚开始介绍难治性抑郁症时，我们提及了一个临床中的发现：很多难治性抑郁症之所以难治，往往是因为抑郁症合并了其它精神心理障碍或者躯体疾病。比如抑郁症合并了人格障碍、强迫症、成瘾疾病、严重的学习障碍等。
今天这篇文章着重分析其中一种情况——抑郁症合并进食障碍。这里所说的进食障碍主要指3种：神经性厌食症（下简称“厌食症”），神经性贪食症（下简称“贪食症”），暴食障碍。
尤其是厌食症和贪食症，在青少年女性、年轻女性抑郁症患者中尤为常见。她们都对体重增长有异于常人的恐惧，过度追求苗条、瘦削的体型，这除了与她们成长时期遭受的叠加性心理创伤有关，还与当今社会“以瘦为美”的审美观念有关。
先来谈一谈抑郁症合并神经性厌食症。
关于抑郁症的特点就不再赘叙了。但神经性厌食症的特点有必要简单介绍一下。
神经性厌食症的患者有关于体重、体型的先占观念，也就是往往表现为对瘦的无休止的追求，极度地、病态地害怕体重增加，恐惧进食，拒绝维持正常体重。很多厌食症患者明明已经很瘦了，但仍认为自己某个部位很胖。
美国女演员瑞秋十年前因患了罕见的神经性厌食症从六十八公斤瘦到十八公斤，图片来源于网络
因此，他们会长期地、刻意地减少热量摄入，极端地限制进食，导致低体重和营养不良。有时他们只是吃了几口饭菜，立马认为自己暴食了，马上采取代偿行为，比如催吐、过度运动、服用泻药等。
所以，厌食症的患者体型瘦削，甚至可以说是瘦骨嶙峋、皮包骨头，而且毛发光枯，大量脱落。
严重的厌食症会导致内分泌失调，如女性患者闭经、性欲减退、子宫萎缩、甲状腺功能减退；还易导致贫血、心力衰竭、肾功能损害、骨骼疏松等躯体症状。
那为什么患者会厌食呢？主流精神医学在单胺神经递质、脑影像学、遗传等方面有一些发现和相关的病因假设，但目前都没有确切答案。而我们更想通过多学科诊疗模式（MDT）的角度，尤其是大量深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）的临床实践来剖析心理社会因素根源。
抑郁症合并有厌食症的患者都遭受过叠加性的心理创伤，其中明显有来自于体型、体重、外貌方面的心理创伤。
我们曾经接诊过一个青少年患者小柯，她在初中时经常被同学嘲笑，还被当众打耳光，出现了典型的创伤后应激障碍（PTSD）症状，后来发展到恐惧上学，休学在家。
（点击回看小柯的案例：【真实病例】有暴食行为，便可被诊断为双相情感障碍吗？）
父母只好把她送到国外，想着换个环境就好了。在国外，她本来就内向、敏感、不自信，还有偏执型人格改变。有的同学嘲笑她胖，她非常受伤，下定决心减肥。
小柯极度严格地控制自己的饮食，还要求自己每天跑步4小时。在这种近乎自虐的减肥方式下，小柯很快瘦下来了。同学们很吃惊，夸她身材变苗条了、性感了，夸她有毅力。
小柯本来是很压抑的、自卑的，十分在意别人的眼光，瘦下来后被人一夸，她兴奋得不得了，虚荣心得到极大的满足。
而且，这前后一负一正的情绪反差很大，一下子让她形成了病理性正性情绪体验和错误认知：一定要瘦下来才能得到认可，才能再一次体会到被人夸奖的快感。
所以，她主观上更加希望自己变得更瘦，绝对不能接受体重反弹，加强了她严格控制饮食的动机。再加上，她本来就遭受过很多心理创伤，而且节食又对内分泌和情绪有影响，所以她整个人的情绪状态是压抑、低落的，甚至已经达到了抑郁症诊断标准，这又会进一步削弱食欲。
很多厌食症患者到后期会觉得只是吃了一点东西，就腹胀、腹痛，便认为是自己吃太多了，更加不愿意吃东西了。
其实，这可能是因为胃缩小和胃排空延迟所致，也有可能是长期进食不足后再进食导致的急性胃扩张。总之，因为长期进食不足而导致的消化系统症状，又会反过来令患者觉得进食很痛苦。
就这样连续了4个月，小柯罹患了神经性厌食症，瘦骨嶙峋，膝盖因高强度跑步而严重受损。她的身体迅速垮掉了，还出现了闭经。
应该说，大部分厌食症的患者的心理过程和小柯是类似的：
一开始因为相关心理创伤，追求体型瘦削而节食；
体重下降后受到外界夸奖，强化了节食动机；
患者的抑郁情绪会进一步降低食欲；
而长期节食后导致的消化道症状又会令他们的进食变得困难。
很多人不能理解为什么厌食症患者都饿成这样了，甚至危及生命了，他们还不愿意进食，甚至说自己不饿，或者对进食感到极度恐惧。这里面其实是有一连串心理因素的。
对于严重的厌食症患者来说，心理治疗往往是难以起效的。他们需要的是尽快稳住生命体征，降低多脏器衰竭而导致的死亡风险。一项随访20年的数据显示，神经性厌食症的死亡率高达20%，死因主要是营养不良、全身感染或自杀。
所以，必要时应对患者采取强制性入院治疗，甚至需要强制性喂食。
在临床中，抑郁症和神经性厌食症的共病率是颇高的，而且，患者的核心症状非常突出，在诊断上没有太大争议。但诊断上没有争议不代表治疗上没有难度。
一项随访10年的数据显示，只有50%的患者达到痊愈，另外的患者有的没有好转、有的转为神经性贪食症，有的仍有残余症状，有的则已死亡。而对于单纯的抑郁症而言，也只有50%的患者服用了抗抑郁药后有明显效果。
所以当有抑郁症合并神经性厌食症时，治疗会更加棘手。
可能有细心的患者留意到，上文提及有部分神经性厌食症的患者转变为神经性厌食症，这听上去有点匪夷所思。本来是不愿吃东西，怎么又变成忍不住贪食了？
要理解这个疑点并不难。小柯仍然是典型的例子。
上面提到小柯罹患了抑郁症、神经性厌食症，严重到出现闭经，她的父母得知后心急如燎，赶紧把女儿接了回国，时刻陪在孩子身边，非常痛苦、自责。
小柯看到父母这样，她非常内疚。她开始意识到自己的节食是不理性的，同时，也为了不让父母痛苦，她开始强迫自己吃东西。小柯说，一开始很难，吃东西时觉得胃部很难受，想吐。但后来慢慢能正常饮食了，体重也逐渐上升，月经也恢复了。
可这一吃，小柯发现原来吃美食让人挺开心的。当时，她即将要重新上学了，压力大，容易焦虑，学习状态不理想，抑郁症状也未能彻底消除，她便经常忍不住通过吃美食来缓解压力，吃的时候非常愉悦、放松。
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很快，小柯的体型开始发胖。她非常后悔，以往被同学嘲笑胖的创伤又被激活了，情绪波动很大，但她又忍不住吃。她曾经想尝试催吐，但是没学会。
这时，她已经罹患暴食障碍了。而如果她学会了催吐，那么就可以诊断为神经性贪食症。
也就是说，如果抑郁症合并神经性厌食症患者受到了一些外界应激，比如迫于家人的压力，或者认识到过度节食的严重后果，他们的行为或认知发生了改变，可能会开始有意识地强迫自己进食。
在这之后，如果抗抑郁治疗起效，他们的心理创伤逐渐被修复，情绪趋于稳定，亲子关系和家庭关系都有所改善，那么他们有可能慢慢走向康复。
但如果他们的抑郁症状得不到改善，仍然压抑、自卑，那他们体会到进食的愉悦感之后，有可能会走另一个极端，将进食当做了解压方式，导致越来越失控、频繁的暴食行为。
因为吃东西本来就是一种带来满足感、幸福感的行为，尤其是吃甜食、糖分高的食物时，糖可令大脑分泌多巴胺，令人感到放松、愉悦。还有，辣的食物也可以刺激舌头、口腔的神经末梢，刺激大脑分泌多巴胺。
所以，当抑郁症患者体会到某种食物带来的愉悦感、甚至兴奋感时，这种情绪冲击是很大的，可能很快就建立病理性的条件反射，这也是一种病理性正性情绪体验。
他们可能一想到某类喜欢的食物就感到开心，产生进食冲动，然后想办法实施，而在实施过程中非常享受。
至于进食后有没有代偿行为（也就是用来抵消过度进食后果的行为），比如催吐、过度运动、服用泻药，这主要取决于患者的一些特定认知或因素。
像小柯这样的，想催吐但学不会，她的情绪波动会更剧烈。而有的抑郁症患者并没有过度追求苗条身材、低体重的观念，也可能不会催吐，但这样的患者较少。还有，临床发现有的患者有“不能浪费食物”的牢固观念，他们也往往不催吐。
有催吐等代偿行为的频繁暴食，是神经性贪食症的典型特征；没有催吐等代偿行为的频繁暴食，是暴食障碍的典型特征。这是两者最大的区别。
当然，有的抑郁症患者的暴食行为也有其他因素。如在幼年、儿童时期受到来自身边大人对进食的过度鼓励和夸奖，他们在很小的时候，就在进食中感受到了强烈的愉悦感，形成频繁的进食冲动。
我们曾诊疗过一位女性患者小玲，她小时候嘴馋，爱吃、能吃，长得胖乎乎的，她的奶奶和妈妈的观念很朴素，认为“能吃是福”，非常高兴。所以，每次小玲吃饭，奶奶和妈妈就不停地夸她，“真棒！”“再吃点！”。
在这种长期、反复的过度夸奖下，小玲把吃东西当成了癖好，这是小玲成年后罹患神经性贪食症的重要原因之一。
（点击回看小玲的案例：【真实病例】创伤被彻底修复，折磨了她5年的贪食症和双相终于康复）
对于抑郁症状合并有频繁的、失控的暴食行为的患者，精神科临床诊断上有一定争议。
有的医生下诊断比较谨慎，对抑郁症状和暴食行为背后的心理活动有一定了解，他们认为患者是抑郁症共病贪食症/暴食障碍。而因为这部分患者的治疗难度大，药物起效不理想，往往也被看作是难治性抑郁症。
但有的医生将暴食行为和暴食时的正性情绪理解为躁狂/轻躁狂发作，便认为患者是双相障碍共病贪食症/暴食障碍。我个人认为，这可能是过度诊断。暴食行为中的愉悦、放松和兴奋感与躁狂/轻躁狂是有很大区别的。
躁狂/轻躁狂也有明显的愉悦体验，但患者在某一段时期内无论做什么事都是心境高涨的，显得思维奔逸、精力充沛、爱夸夸其谈，自我评价过高，遇事过于乐观，容易给人一种自以为是，狂妄自大，信心爆棚的感觉。
但贪食症或暴食障碍患者的愉悦情绪是特定的、短暂的，只有在想到进食、准备实施、实施暴食时有兴奋的体验。而且他们是比较单纯地享受食物和进食的过程，并没有对其它事物或自我评价方面过度乐观，而且在进食完毕后很快陷入内疚自责的状态。
所以，在国外，有的学者将贪食症、暴食障碍与成瘾疾病作对比，发现两者有很多相似之处。贪食症、暴食障碍的患者对特定食物、暴食行为有明显的心理依赖（即“心瘾”），实施时有兴奋、愉悦感，事后不认可自己的行为，感到后悔，但难以自控。
而在神经生物学因素方面，研究者发现神经性贪食症与药物成瘾的患者都存在D2受体相关的缺陷。
因此，有的国外学者提出了“食物成瘾”（food addiction）这一新概念。这是对贪食症/暴食障碍的一个认识上的进步。
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还有一点值得一提。
研究发现，在厌食症、贪食症、暴食障碍等进食障碍的非器质性因素中，人格因素占据了重要位置。患者的人格表征多为敏感、低自尊、焦虑、完美主义倾向等特质。
该研究发现与我们在临床心理干预中的发现是相符合的。有进食障碍的患者往往对自我要求高，自我施压，追求完美，有明显的强迫型人格特征，甚至强迫型人格改变。
而且我们分析过，强迫症人格特征/人格改变的背后，也是叠加性的心理创伤和病理性的正性情绪体验。
基于以上的分析，在本文最后再来谈谈我们对于抑郁症合并进食障碍的总结看法和干预方法。
在某种程度上，我们并不认为抑郁症和进食障碍两者之间是传统的共病关系。也就是说，这两个疾病的起源并不是独立的，而是有共同的根源。
抑郁症的心理根源是叠加性的心理创伤，而经过上述分析可发现，无论是厌食症、贪食症、还是暴食障碍，其形成的背后也有大量的叠加性的心理创伤，另外还有部分病理性的正性情绪体验。
其中，叠加性的心理创伤很可能是外界对于患者外貌的嘲笑、贬低；还有其它创伤事件导致的长期的情绪压抑、低落、缺乏有效的、健康的压力释放方式。
而病理性的正性情绪体验则包括患者减重后，受到外界的认可、注意和羡慕；享受美食时的愉悦、兴奋感受；还可能有幼年时期在进食方面受到大人的过度鼓励和夸奖。
从这个角度看，抑郁症和进食障碍的心理社会根源是一致的——都是病理性记忆，都以叠加性的心理创伤为主。
因此，我们对待这两种疾病的临床心理干预方式也是一样的，比较充分地了解了患者的症状、困惑和治疗目标，建立信任之后，利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）精准化地定位症状背后的病理性记忆，然后高效修复，效果往往非常显著。
当然，这个技术在进食障碍方面的应用也不是一蹴而就的。上面提及，贪食症和暴食障碍也被部分学者认为是“食物成瘾”，我非常认同。曾经，我也利用治疗成瘾疾病的思路，采取改良后的“多维度成瘾快速治疗法”，对患者实施心瘾消除。
比如，有的患者特别爱吃奶油面包，我们就利用深度催眠下条件反射重建技术（CRRDH）消除其对奶油面包的心瘾。希望凭此杜绝他们的暴食行为。
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但后来发现，这些患者是不爱吃奶油面包了，但情绪波动还是很大，暴食的食物种类会不断发生转移，根本问题还是没法解决，治标不治本。
而且，成瘾疾病的治疗目的一般都是令患者彻底消除成瘾行为，比如消除烟瘾、酒瘾、毒瘾、赌瘾等。但食物成瘾很特殊，不少患者暴食时的食物不单一，几乎没有种类之分。那这就不可能消除他们对大部分食物的进食欲望，这样会导致严重营养不良。传统的成瘾疾病的治疗思路就行不通了。
经过慢慢摸索，我们终于发现，对于“食物成瘾”，我们还是应该找到背后的心理根源，修复相关病理性记忆，才能高效地、更彻底地消除非理性的进食行为。而且，往往非理性的进食行为改善后，患者的情绪症状也减轻了，抗抑郁药治疗效果更好，难治性抑郁症不再难治！
当然，如我们一再解释，目前我们的心理干预技术无法大规模普及，绝大部分患者、家属无法接受这种高效心理干预。
而主流精神科的药物治疗对进食障碍的收效确实不佳，专业的心理治疗资源在国内也比较稀缺，抑郁症合并进食障碍的难题，想要快速解决的话确实很有难度。但这并不代表没有可能。
事实上，患者父母如果能对抑郁症合并进食障碍有理性、客观、深入的理解，再加上一些技巧和步骤，完全可以帮助孩子加快康复的速度。下一篇【难治性抑郁症】文章中我们会提供详细建议，敬请期待。
参考文献
1、沈渔邨精神病学第6版，2018年，陆林主编
2、喂食及进食障碍的核心特征与治疗，谢兴伟等，2018年
3、进食障碍与完美主义的相关研究，沈静，2018年