桂枝芍药知母汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

阳虚郁热痹证以肌肉关节疼痛，发热，因寒加重，口渴，舌质红，苔薄黄，脉沉为主。

【方药解读】

桂枝芍药知母汤是辨治阳虚郁热痹证的重要代表方，由桂枝四两(12g)，芍药三两(9g)，甘草二两(6g)，麻黄二两(6g)，生姜五两(15g)，白术五两(15g)，知母四两(12g)，防风四两(12g)，附子炮、二枚(10g)所组成，以温阳清热，通络止痛为主。

运用桂枝芍药知母汤，若是辨治阳虚郁热痹证，最好用桂枝芍药知母汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整附子、桂枝、生姜用量；若辨治以气虚为主，可依病变酌情调整白术、甘草用量；若辨治夹热为主，可酌情调整知母、芍药用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整芍药、甘草用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)桂枝味辛、甘，性温。辛甘温相济旨在益气通经止痛。

(2)麻黄味辛、苦，性温。辛苦温相济旨在宣通脉络止痛。

(3)生姜味辛，性温。辛温旨在散寒温中。

(4)防风味辛、甘，性温。辛甘温相济旨在发散兼润，通利关节。

(5)附子味辛、甘，性热。辛甘热相济旨在散寒壮阳止痛。

(6)芍药味苦、酸，性寒；益血泻瘀，缓急止痛。

(7)知母味苦、甘，性寒。苦甘寒相济旨在养阴清泻郁热。

(8)白术味苦、甘，性温。苦甘温相济旨在益气燥湿除痹。

(9)甘草味甘，性平；益气生津，缓急止痛。

2.药用配伍

(1)桂枝与麻黄、生姜、防风：辛甘温相济旨在通达舒筋止痛。(2)附子与桂枝、麻黄、生姜、防风：辛甘热相济旨在透散逐寒，益骨除痹。

(3)芍药与知母：苦酸甘寒相济旨在清热益阴，缓急止痛。

(4)白术与甘草：健脾益气，白术偏于燥湿，甘草偏于生津。(5)附子与甘草：益气温阳壮阳。

(6)芍药、知母与甘草：益气化阴清热。

【桂枝芍药知母汤与基础方合方辨治思路】

1.桂枝芍药知母汤与四逆散合方急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有气机郁滞，对此既要治阳虚郁热痹证又要治气郁证，可选用桂枝芍药知母汤与四逆散合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以四逆散辨治气郁证。

合方组成：桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。2.桂枝芍药知母汤与桂枝茯苓丸急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有瘀血阻滞，对此既要治阳虚郁热痹证又要治瘀血证，可选用桂枝芍药知母汤与桂枝茯苓丸合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以桂枝茯苓丸辨治瘀血证。

合方组成：桂枝12g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，茯苓12g，白芍12g，桃仁12g，牡丹皮12g。

3.桂枝芍药知母汤与芍药甘草汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有气血虚弱，对此既要治阳虚郁热痹证又要治气血虚证，可选用桂枝芍药知母汤与芍药甘草汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以芍药甘草汤辨治气血虚弱证。

合方组成：桂枝12g，白芍21g，甘草18g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g。

4.桂枝芍药知母汤与小陷胸汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有痰热，对此既要治阳虚郁热痹证又要治痰热证，可选用桂枝芍药知母汤与小陷胸汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以小陷胸汤辨治痰热证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g。

5.桂枝芍药知母汤与赤丸急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有寒痰，对此既要治阳虚郁热痹证又要治寒痰证，可选用桂枝芍药知母汤与赤丸合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以赤丸辨治寒痰证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，乌头6g，细辛3g，半夏12g，茯苓12g。

6.桂枝芍药知母汤与栀子柏皮汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有湿热，对此既要治阳虚郁热痹证又要治湿热证，可选用桂枝芍药知母汤与栀子柏皮汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以栀子柏皮汤辨治湿热证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，栀子15g，黄柏6g。

7.桂枝芍药知母汤与甘姜苓术汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有寒湿，对此既要治阳虚郁热痹证又要治寒湿证，可选用桂枝芍药知母汤与甘姜苓术汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以甘姜苓术汤辨治寒湿证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草9g，干姜9g，茯苓12g。

8.桂枝芍药知母汤与当归四逆汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有血虚阳虚证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治血虚阳虚证，可选用桂枝芍药知母汤与当归四逆汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以当归四逆汤辨治血虚阳虚证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草6g，当归9g，细辛9g，通草6g，大枣25枚。

9.桂枝芍药知母汤与四逆汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有阳虚证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治阳虚证，可选用桂枝芍药知母汤与四逆汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以四逆汤辨治阳虚证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，干姜5g，生附子5g。

10.桂枝芍药知母汤与百合地黄汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有阴虚证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治阴虚证，可选用桂枝芍药知母汤与百合地黄汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以百合地黄汤辨治阴虚证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，百合14g，生地黄50g。

11.桂枝芍药知母汤与白虎汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有邪热盛实证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治邪热盛实证，可选用桂枝芍药知母汤与白虎汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以白虎汤辨治邪热盛实证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，防风12g，附子10g，石膏48g，知母18g，粳米18g。

12.桂枝芍药知母汤与大承气汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有热结证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治热结证，可选用桂枝芍药知母汤与大承气汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以大承气汤辨治热结证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。

13.桂枝芍药知母汤与大黄附子汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有寒结证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治寒结证，可选用桂枝芍药知母汤与大黄附子汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以大黄附子汤辨治寒结证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，大黄9g，附子15g，细辛6g。

14.桂枝芍药知母汤与牡蛎泽泻散急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有湿热水气证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治湿热水气证，可选用桂枝芍药知母汤与牡蛎泽泻散合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以牡蛎泽泻散辨治湿热水气证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，牡蛎、蜀漆、葶苈子、商陆根、泽泻、海藻、栝楼根各10g。

15.桂枝芍药知母汤与真武汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有阳虚水气证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治阳虚水气证，可选用桂枝芍药知母汤与真武汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以真武汤辨治阳虚水气证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，茯苓9g。

16.桂枝芍药知母汤与麻黄汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有太阳伤寒证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治太阳伤寒证，可选用桂枝芍药知母汤与麻黄汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以麻黄汤辨治太阳伤寒证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，麻黄9g，杏仁12g。

17.桂枝芍药知母汤与桂枝汤急、慢性肌肉关节疾病既有阳虚郁热痹证的表现，又有太阳中风证，对此既要治阳虚郁热痹证又要治太阳中风证，可选用桂枝芍药知母汤与桂枝汤合方，方以桂枝芍药知母汤辨治阳虚郁热痹证，以桂枝汤辨治太阳中风证。

合方组成：桂枝12g，白芍9g，甘草6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，大枣12枚。

【桂枝芍药知母汤合方辨治脏腑兼证】

1.阳虚郁热痹证与脾胃病证

(1)阳虚郁热痹证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有脾胃虚寒证如胃痛，遇冷加重，不思饮食，舌质淡，苔白。对此既要治阳虚郁热痹证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与桂枝芍药知母汤合方，方以理中丸温补脾胃，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：人参9g，干姜9g，桂枝12g，白芍9g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草9g。

(2)阳虚郁热痹证与脾胃气虚证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有脾胃气虚证如胃痛，动则加重，不思饮食，舌质淡红。对此既要治阳虚郁热痹证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与桂枝芍药知母汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：白芍18g，大枣12枚，胶饴70ml，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草6g。(3)阳虚郁热痹证与脾胃寒热夹杂证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有脾胃寒热夹杂证如胃痛、或胃胀、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，口渴，喜饮热水，舌质红，苔薄黄，脉沉或弱。对此既要治阳虚郁热痹证又要治脾胃寒热夹杂证，可选用半夏泻心汤与桂枝芍药知母汤合方，方中半夏泻心汤益气清热散寒，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：半夏12g，黄芩9g，干姜9g，黄连3g，人参9g，大枣12枚，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草9g。

(4)阳虚郁热痹证与脾胃湿热证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有脾胃湿热证如胃痛，不思饮食，口苦，口腻，肢体困重，脉沉。对此既要治阳虚郁热痹证又要治脾胃湿热证，可选用泻心汤和栀子柏皮汤与桂枝芍药知母汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

2.阳虚郁热痹证与心病证

(1)阳虚郁热痹证与心阳虚证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有心阳虚证如心悸，胸闷，头晕目眩，口淡不渴，舌质淡，苔薄。对此既要治阳虚郁热痹证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与桂枝芍药知母汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：白芍9g，大枣12枚，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，炙甘草6g。

(2)阳虚郁热痹证与心阴阳俱虚证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有心阴阳俱虚证如心悸，畏寒怕冷，或五心烦热，或自汗，或盗汗，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔。对此既要治阳虚郁热痹证又要治心阴阳俱虚证，可选用炙甘草汤与桂枝芍药知母汤合方，方以炙甘草汤滋补阴阳，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：人参6g，生地黄48g，阿胶6g，麦冬12g，麻仁12g，大枣30枚，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草12g。

(3)阳虚郁热痹证与心气郁证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛，对此既要治阳虚郁热痹证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝芍药知母汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

3.阳虚郁热痹证与肾病证

(1)阳虚郁热痹证与肾阳虚证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有肾阳虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，舌质淡，苔薄白。对此既要治阳虚郁热痹证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与桂枝芍药知母汤合方，方以茯苓四逆汤温阳益气补肾，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：茯苓12g，人参3g，生附子5g，干姜5g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

(2)阳虚郁热痹证与肾阴阳俱虚证：病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，畏寒怕冷，或五心烦热，或自汗，或盗汗，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔。对此既要治阳虚郁热痹证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与桂枝芍药知母汤合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

4.阳虚郁热痹证与瘀热证病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有瘀热证如疼痛如刺，发热，夜间加重，口渴，舌质红，苔薄黄。对此既要治阳虚郁热痹证又要治瘀热证，可选用桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方，方以桃核承气汤清泻瘀热，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：桃仁9g，大黄12g，芒硝6g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

5.阳虚郁热痹证与痰热证病变及症状表现是阳虚郁热痹证伴有痰热证如疼痛沉重，头沉，肢体烦重，舌质红，苔黄腻。对此既要治阳虚郁热痹证又要治痰热证，可选用小陷胸汤与桂枝芍药知母汤合方，方以小陷胸汤清热涤痰，以桂枝芍药知母汤温阳清热，通络止痛。

合方组成：半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍9g，附子10g，炙甘草6g。

【验案体会】

1.类风湿关节炎

田某，女，34岁，郑州人，有多年类风湿关节炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：手指关节疼痛变形，屈伸不利，因寒凉加重，心烦，失眠多梦，口渴欲饮水，舌红少苔，脉沉细。辨为阳虚郁热痹证与阴虚证，治当温阳散寒，清热凉血滋阴，给予桂枝芍药知母汤与百合地黄汤合方。方取桂枝12g，白芍12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，附子10g，百合14g，生地黄50g，炙甘草6g。6剂。水煎服，每天1剂，分3服。二诊：心烦减轻，以前方6剂。三诊：疼痛略有减轻，以前方6剂。四诊：失眠多梦好转，以前方6剂。五诊：疼痛较前又减轻，以前方15剂。六诊：口渴好转，以前方15剂；七诊：手指屈伸较前灵活，以前方治疗10余剂；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次10g，每日3次，治疗半年，除了手指变形未完全恢复外，其余症状基本解除。随访1年，一切尚好。

用方提示：根据手指关节疼痛，因寒凉加重辨为寒，再根据心烦、口渴辨为郁热，依舌红少苔辨为阴虚血热，以此辨为阳虚郁热痹证与血热证；方以桂枝芍药知母汤温阳散寒清热，以百合地黄汤清热滋阴凉血。方药相互为用，以奏其效。

2.股骨头坏死

司某，男，50岁，郑州人，有6年股骨头坏死病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：腰髂疼痛如针刺，受凉及夜间加重，下肢酸困，大便干结，口渴，舌质黯红略紫，苔薄黄，脉沉略涩。辨为阳虚郁热痹证与瘀热证，治当温阳散寒，泻热祛瘀，给予桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方。方取桃仁10g，大黄12g，芒硝6g，桂枝12g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母12g，防风12g，白芍10g，附子10g，炙甘草6g。6剂。水煎服，每天1剂，分3服。二诊：腰髂疼痛略有减轻，以前方6剂。三诊：下肢酸困缓解，以前方6剂。四诊：大便略溏，减大黄为10g，以前方6剂。五诊：疼痛明显减轻，以前方6剂。六诊：诸症较前又有减轻，以前方6剂；七诊：诸症基本缓解，以前方治疗120余剂；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次6g，每日3次，治疗1年。随访2年，一切正常。

用方提示：根据疼痛如针、受凉加重辨为阳虚，再根据舌质黯红略紫、脉沉涩辨为瘀热，依大便干结辨为热结，以此辨为阳虚郁热痹证与瘀热证；方以桃核承气汤清泻瘀热，以桂枝芍药知母汤温阳清热。方药相互为用，以奏其效。