沙海松：陈凯教授治疗银屑病的经验浅谈（上）
本文根据沙海松老师在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
银屑病治疗原则
一、一个原则
这“一个原则”是银屑病是个无害于身体的疾病，千万不要用有害的方法去治疗。
银屑病本身对人类的寿命没有影响，不危及生命，但为什么人们还要拼命的去治疗呢？凯老生前讲过一个“五子登科”的故事，他说现在的人什么都不缺，“房子、车子、位子、票子、还有面子”，现在银屑病影响的也就是“面子”问题。它皮疹分布广泛，病情反复发作，影响人的形象，而给人们带来非常大的身心压力。很多患者为追求速效，用了很多的江湖方法，注射激素，使用免疫抑制剂、含砷制剂等。虽然疗效很快，可能取得短暂的疗效，但却换来了身体永久的损害，待银屑病复发时，更难治疗。凯老说过，用原子弹轰炸过的东西，你再用手枪打就不好使了。所以银屑病，凯老崇尚简单、绿色的方法。凯老认为这个方法才是最好的方法，如日光浴和放松的生活以及简单的中药疗法才是最好的疗法。虽然见效不是很快，但却是对身体害处是最小的。在临床上，经常会有很多患者询问银屑病是否可以“断根”，或者说，你能不能给我治“断根”啊？这种问法是非常不可取的。记得凯老早在05年曾对我说过，银屑病的病根很可能在基因上，将来有一天，人类可以解决基因的问题后，在基因链上作一下小小的修整，就可以解决银屑病的问题了。另外，很多医生和患者追求完美的治疗效果，不允许身上有一点瑕疵，这也是十分不可取的。凯老称这种现象为“排毒窗口”，这个病，你不能追求完美的效果。《西游记》里也说，天地本不全，此物也应不全。中医讲“三分治，七分养”，其实剿匪不亚于一场大战役。
二、两个对待
| 1 | 要像对待过敏一样对待银屑病现在很多学者认为，银屑病的诱发和加重与过敏有关，银屑病可以看作是机体对某种致敏因素的变态反应。我们经常看到银屑病的发作都与饮食、吸入、接触物有关，还有很多与蚊虫叮咬有关，蚊虫叮咬一个是同形反应的问题，另外一个就是注入过敏源的问题。另外值得注意的是很多银屑病患者染发后加重，这个是大家不太注意的问题。对于染发加重的银屑病，凯老讲究一定要头发、身上分开洗，尽量不要让洗头水流到身上，引起系统性接触性皮病。 |
| 2 | 要像对待药物过敏一样对待银屑病 要像对待药物过敏一样对待银屑病。银屑病患者的药物过敏，并不像其他疾病那样表现的十个特征，也就是剥脱性皮炎样、湿疹样、荨麻疹样、多型红斑样、水疱样、痤疮样、麻疹样、紫癜样、固定性等；而是表现为原有皮损的增多、加重、泛发，严重的可发展为红皮病型银屑病、脓疱型银屑病等。所以见到银屑病突然加重的情况，我们一定要提高警惕，一定要考虑药物过敏的问题。
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三、三好三不好
| 1 | 不治比乱治好 银屑病是终身的疾病，发病机制尚不清楚，目前尚未找到彻底根治的方法。这就如同感冒，终身反复发作，但人们基本不会用猛药去轰炸感冒。主要因为感冒病程短、发病普遍，人们几乎都得过，不怎么畏惧。为什么人们喜欢用猛药治疗银屑病呢？主要是少部分人发病，发生于身体的暴露部位，周围的人群常视患者为异类，严重的影响患者的生活质量，所以患者在选择治疗时往往听信谎言乱用药物和滥用药物，造成非常严重的后果，赵老讲：“治一经，损一经”，世界上没有光有利，没有弊的东西，在银屑病的治疗过程中，就要选择利大弊、轻的治疗方法。凯老常和顽固型银屑病患者讲，你把银屑病当成一场重感冒，只是病程稍长一些罢了，也就这样。凯老尤其对一些女孩子讲，你爱怎么生活，就怎么生活，不要因为银屑病而影响你的生活，可能结婚、生了孩子，银屑病就消退了。 |
| 2 | 慢治比快治好 银屑病慢治比快治好，银屑病是一种慢性且易于复发的疾病，需要有足够的时间去战胜他，否则“欲速则不达”。治疗一般需要几个月的时间，但也有快的，我见过凯老治的最快的，一星期内皮疹就治没了，一块都没了，但也有慢的，治疗几个月也不见下去。支持慢治比快治好的依据是，银屑病是一种原因并不明确，虽然疗法不少，但终究不能遏制其复发。对于难治的银屑病应从血热、血瘀、血虚、毒热、湿热、冲任失调肝肾不足等多方面去考虑，结合中医调节免疫、调节细胞凋亡、活血化瘀、补充微量元素等思路综合处理，制定个体化的治疗方案。 |
| 3 | 中药治比西药治好 为什么说中药比西药好呢，中医药治疗一些病有着悠久的历史，古籍记载，治疗银屑病的效方非常多。中药一般取材多为动植物，毒副作用相对的小很多。几千年的临床实践证明，中医药治疗银屑病确有疗效，且不良反应少。中药个体化的治疗可以调整患者的整体状态，安抚患者的情绪，调节患者的心态，缓解口渴咽干的状态，这些优势都是目前西医目前不具备的。所以说中药比西药好。施今墨先生也认为“西医好，西药不足用”，就是说西医的理念、方法、分析这个病能力非常好，但西药的种类相对比较少，治疗银屑病的药物相对不足。 |
四、四难四不难
● 男性患者难治，女性患者不难治；病程长且无季节规律的难治，病程短且有季节规律的相对不难治；既往治疗方法复杂的难治，既往治疗方法简单的相对不难；发于多皮多筋多骨、少气少血处如头皮、小腿胫前、骶尾部、胸胁部、手背等难治；在多气、多肉、多血部位的相对不难。
免疫存在记忆，凯老常说，用过激素、免疫抑制剂的病人，属于用过重型药物解决的，我们再用中药就不好治了。男性较女性难治，女性患者在月经期和妊娠期皮损都有变化，考虑与性激素有关。另外男性在社会上的压力偏大，应酬比较多，休息时间难以保证，这是这类疾病难治的一个主要原因。凯老曾经说过二战战俘营中的好多患银屑病的士兵，经过一段时间战俘生活反而不治自愈了，这就提示，没吃没喝，没思想的时候，银屑病反而痊愈了。所以凯老倡导自然疗法，尤其对于男性病人，经常劝其放慢生活的节奏，尽量多去疗养，去洗海水浴。至于既往治疗方法复杂的难治，治疗简单的相对不难；我听施今墨先生的再传弟子讲过，“好治的病，谁治都好治；难治的病，谁治都难治”。这种既往治疗复杂的病人，估计就属于不好治的，谁治都难治。
五、五要五不要
● 五要五不要：要简单不要复杂，要安全不要风险，要缓和不要对抗，要留有余地不要斩尽杀绝，要治人不要治病。
这五条主要是实战问题。治疗银屑病首先要着眼于全局，要将暂时偏离正常状态的机体调整至正常的状态，不能把眼光仅盯在皮损上，短时间把皮损治下去并不是目的，真正恢复机体的健康，达到阴平阳秘才是医家治本之道。银屑病切忌乱治，经常有报道患者因长期服用秘方导致重金属中毒，引起砷角化症，病愈人亡是最大的悲哀。银屑病的治疗一定要简单安全有效，切忌以牺牲身体的健康来换取皮损表面的消退。银屑病的治疗不能对抗，就像刚才说的，疾病来临时就像火山爆发、地震，要善于疏导，以柔克刚，尽量减少药物对身体的损害。
另外，治疗到一定程度时，常留少许的皮损，凯老称为“值班皮损”。凯老认为，这样的皮损不要斩尽杀绝，这样的皮损生命力都会很顽强，有时全身大部分皮损很快就治疗下去而残留的这块需要数年时间，有时在治疗过程中往往会触发扳机引起皮损再次加重。
总之在银屑病的治疗中，我们要遵循预防为主，主要是预防感冒，少食或禁食易过敏的东西，要以治疗为辅。治疗以内服为主，外用为辅，以安抚为主，避免激惹的原则。必须摆脱无助的情绪，合理安排自己的生活。
银屑病辨证方法及方药
一、预制板学说
● 预制板学说全称预制板式树状方剂镶嵌组合。它分为清、调、补三法，也就是凯老生前经常说一清、二调、三补。
| 1 | “一清”就是清热散风、清热解毒、清热凉血、清热利湿和清热养阴五法。这五法体现的是皮肤病的由表及里、由轻变重、由单一变复杂的过程。它反应风在表，入里逐渐化热，热度再入血，耗伤正气逐渐挟湿，诸多邪气夹杂，最后伤阴的过程。现代人比较喜欢寒凉食品，过多吃油腻的食物，还喜欢喝酒，这就需要身体产生大量的热来对抗。这里与“温阳学派”、“扶阳学派”有矛盾、有争议，他们认为寒凉的东西伤阳气，使人形成寒性的体质，所以他们用药以姜附为多；而凯老认为身体的对抗产生了热，《内经》讲的“寒极生热”是不是合适，这个需要大家一起来考虑这个问题。 热在人体聚集的过多就产生了内热，解决热的方法无非是开窗散热，用辛甘发散药物发汗；或往屋子里放冰块和开空调制冷，用酸苦寒凉来清热。凯老就直接选择了清法也就可以比喻为开空调制冷这种更直接的方法。养阴是贯穿凯老治疗皮肤病的一个不变的原则。凯老常说舌上有水方为活，不论治疗什么样的皮肤病，凯老都会以养阴收尾。 |
| 2 | 二调是调脾胃、调冲任、调气血、调情志四法。凯老认为脾胃和皮肤是面包圈的里圈和外圈的关系，二者密不可分。脾胃为气血生化之源，而皮毛的荣润全赖气血的滋养，气血越旺盛皮毛就越美；凯老常说女人是水做的，“睡美人”，女人睡得越多，人越美，也是说阴血与皮肤的关系。凯老常说：“善治湿者可谓治皮肤之半”。无论是银屑病还是其它的皮肤病主要的病因就是湿邪为患，而对于水湿的运化最大作用的脏器就是“肺、脾、肾”，而“脾”居中，起决定性作用，这也是凯老重视脾胃的主要原因。 那么为什么又要调冲任和气血呢？凯老认为女性的很多疾病都来自于内分泌，你看女性爱发皮肤病的年龄，一个是更年期，一个是青春期，还有一个是新生儿阶段，这都跟激素的分泌水平有很大关系。女人是水做的，以柔为美，以柔为健康。冲为血海，任主胞胎，这两条经脉与女人的疾病密切相关，这两条经脉气血的旺盛与否是保证女人健康的必要因素，所以调冲任是非常重要的。最后是调情志，这一点类似于心理疗法，这一点最容易被临床医生忽略。气有余便是火，有余分为绝对有余和相对有余，情志不舒畅就是相对有余。现代人的压力都很大，都会有很多无名火，所以调情志就显得尤为重要。心情好，病就好的快。 |
| 3 | 三补分为补气、补血、补肝肾三法，其中补肝肾又分为补肝肾之阴和补肝肾之阳。三补相对好理解，实际就是正气存内，邪不可干的意思。这样一源化三法，三法又分为十二法，最后扩展为一百零八方，这样根茎枝叶都全了，非常像一株参天大树，所以凯老就形象的叫它树状方剂组合。这个组合是凯老整个经验的一个核心，凯老的所有处方都是围绕这个树来进行的。凯老当年训练我时，要我把这个树掌握，也是训练我有自己的“清调补”。凯老常说，教人要“授人以鱼不如授人以渔”。“渔”呢，就是打渔的渔，要给他方法，而不是只给他一条“鱼”，凯老当年不怎么让我抄方，就是不想让我得到那个“鱼”，而是学到打渔的方法，就是这个“预制板结构”，这个运用熟了，鱼自然就有了，想多少就可以打多少了。 |
二、卫气营血辨证
● 凯老治疗银屑病多从卫气营血辨证入手，再根据兼夹证的不同，配合不同的处方。
| 1 | 病在卫分时，主要是寻常型银屑病及红皮病型银屑病，还有脓疱型银屑病的早期。这时的银屑病常伴有发热，微恶风寒，头痛，口微渴，舌质红，苔薄白，脉浮数。这时候就需要辛凉解表，方选桑菊饮，银翘散和防风通圣丸。具体选方是银屑病初期伴有表证偏于风热者用桑菊饮，风热夹毒用银翘散，表里俱实、大便不通时用防风通圣丸。这个在预制板学说中的表现就表现在清热散风这个阶段。 |
| 2 | 病在气分，主要见于寻常型银屑病的进行期及红皮病型银屑病、脓疱型银屑病的早期，表现为皮肤潮红、肿胀、灼热、汗出、口渴、大便不通或下利灼热，舌质红苔黄厚，脉洪数有力，治疗主要选择白虎汤，选择白虎汤主要还是在清热解毒阶段。 |
| 3 | 病在营分，表现为高热不退、夜间尤重、心烦不眠、严重者神昏谵语，口干反不渴，舌红绛脉细数，主要选择清营汤或解毒清营汤。解毒清营汤是北京中医医院经验方，主要由双花、连翘、公英、地黄、茅根、玳瑁、丹皮、赤芍、黄连、绿豆衣、茜草根、栀子组成。凯老经常在清营汤效果不明显时用此方治疗。凯老用的解毒清营汤还和原方不一样，他特别重用玳瑁和羚羊角粉。若看一个病人，认为清营汤力量可能会小些，凯老一般会先给解毒清营汤，完了会跟我说，这个没关系，这个不行，我还有生玳瑁和羚羊粉呢。需要注意的是，凯老都不先用动物药，而是先试探性的用植物药，如果行就行，实在不行了再用动物药。 |
| 4 | 病在血分时除了营分症状，还会伴有皮疹泛发，皮肤鲜红肿胀，高热神昏，口渴欲漱口，这一期凯老主要选用犀角地黄汤、解毒凉血汤和皮炎汤。其中解毒凉血汤主要用于红皮病型银屑病、脓疱型银屑病气营两燔、毒热炽盛或者合并感染而致的毒血症。这个方子也是北京中医医院经验方，主要组成有犀角、生地炭、双花炭、莲子心、茅根、花粉、地丁、栀子、重楼、甘草、黄连、石膏。这个方子常用于皮肤有出血倾向，它止血药物用得比较多。对于银屑病伴有毒热的情况，临床上非常多见，凯老经常加用温清饮，加大解毒的力度，如果血虚证不明显的时候，会加用黄连解毒汤，温清饮其实就是黄连解毒汤合四物汤。伴有明显伤阴的情况他就会用清瘟败毒饮，挟湿毒的时候加用甘露消毒丹，其中甘露消毒丹凯老还用于病毒性皮肤病伴有水疱，比如水痘，带状疱疹等。 |
未完待续