肺结节的随访时间到底要多久？ 郝
目前有研究表明，我国肺结节的人群高达近20%，即10个人中有2个人有肺结节。而一旦首次查出有肺结节就要开启了定期随访之路，有的要3个月后随访，有的要6个月，有的要1年，还有的患者已经随访了6年，是否还要继续随访？要终生随访吗？这些问题让很多肺结节患者焦虑。
关于肺结节的随访问题，解放军总医院呼吸与危重症医学部的戴钰医生分享了曾经临床上一个让她很难忘的病例。
一位75多岁的男性患者，在1998年体检的时候查出有肺结节，当时医生让其随访，他也非常严格地执行了医嘱，做好定期随访，就这样一直随访了10年，到2008年时，发现结节变大了，于是做了手术切除，病理显示为肺腺癌，分期为T1N0M0 I期，也就是我们说的早期肺癌，并接受了手术治疗。I期肺癌手术切除后其5年生存率可达到90%。这位男性患者手术切除后依然定期复查，但又过了5年，2013年的时候再次复发，最后找到我们医院的时候已经是一个晚期肿瘤了。
这个病例之所以让戴医生印象深刻，原因有二。一，一般肺结节随访10年后才变大、恶变的概率极低。二，从理论上讲，这种早期肺癌术后的预后效果是非常高的，复发的概率极低。但凡事总有例外，这个病例也说明，肺结节的随访和肿瘤的治疗都是很个体化的，具体问题应具体分析，一旦查出有肺结节，一定要在医生指导下做好定期随访，大部分情况下，恶变的概率较低。
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戴医生介绍，一般肺结节的随访，首先要评估患者是否为肺癌高危人群，肺结节诊治中国专家共识(2018年版)将我国肺癌高危人群定义为：
年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
1、吸烟≥20包年(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间<15年；
2、有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；
3、合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
4、既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
具有高危因素的肺结节患者需要相对更密切的随访，其次，要评估影像学特征。
第一，要测量肺结节的大小。肺结节的定义为肺上小于3cm的结节。小于5mm的肺结节为微小肺结节，5mm～1cm为肺小结节。一般来说，结节的体积越大，恶性率会随之增加。
第二，要看肺结节的密度。要判断结节是实性结节、混合性结节还是磨玻璃结节。实性结节是指肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节和磨玻璃密度和实性密度均有的混合性结节。
第三，要看结节形态是否存在一些提示恶性的影像学表现：比如是否出现血管集束征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等等。
根据患者的危险因素及结节的影像学特征，临床医生们会对肺结节进行恶性概率评估，并根据不同的风险，决定不同的随访模式，但是对于具体要随访多长时间，尤其是增长缓慢的磨玻璃结节，目前尚没有统一定论。戴医生分享了目前临床上比较常见的肺结节诊治指南，一份是国际上比较常用的美国 NCCN指南。一份是国内的肺结节诊治中国专家共识(2018年版)。
美国 NCCN指南
美国 NCCN指南是目前国际上比较常用的一个指南，它推荐小于6mm的低风险单发肺结节可以不进行常规的随访，如果随访过程中结节一直稳定没有变化，那么常规随访5年。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
2018年，中国发表了这份肺结节诊治中国专家共识，它推荐小于4mm的低风险实性结节可以选择不随访，对于大于4mm的实性结节和所有的亚实性结节均建议不同时间间隔的随访，但没有推荐最长随访时间。
随访的过程中，肺结节可能出现不同的变化，这些变化也可以提示结节的良恶性，并决定之后的处理方案。如果结节在随访的过程中出现符合肿瘤倍增时间的增大、实性成分的增加、符合恶性结节规律的血管生成以及出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等提示恶性的影像学特征，提示结节是恶性的，应该尽早干预。部分结节虽然体积缩小，但实性成分增加也多考虑是恶性。但有的结节增长过快，倍增时间小于15天反而不考虑恶性，常常是良性病变。实性结节2年以上仍然稳定也多考虑为良性，但这一特征并不适用于磨玻璃结节，因为原位腺癌和微浸润腺癌可以长期稳定。
戴医生介绍，其实大部分肺结节都是良性病变，大概只有4%左右的肺结节是恶性的，大部分肺结节随访5年左右，基本就可以判断其良恶性。当然这是适合于大概率人群范围的，凡事总有例外，比如开篇介绍的那位男性患者，就是在随访了10年后才出现恶变。所以临床上，还是要结合病人个体情况来决定个体化的随访时间选择。
除此之外，随访时间还要考虑患者的精神状态。戴医生介绍，有的患者一查出肺结节就非常焦虑，天天都惦记着，吃不好睡不好，无法正常工作生活，一天到晚担心恶变。反复问医生，他这种情况出现肿瘤的概率有多大？时间有多久？这种情况下，一般建议患者早期干预处理，卸掉其思想包袱，回归正常的生活。
因此，决定一个肺结节的随访周期要个体化综合分析，不仅要考虑到病理情况还要结合患者的心理状态来制定合适的个体化随访方案。
本文完