欧阳卫权谈经方辨治皮肤病的思路 上

大医至简倪海厦 2020-10-29

欧阳卫权，治疗皮肤病的 ，先后师承“国医大师”李振华、禤国维（广东皮肤病巨擘），“古中医流派”李可等著名老中医，从事中医临床工作20多年，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方，擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，其编写了《经方辨治皮肤病心法》，对于临床使用经方治疗皮肤病有很好的指导意义。

今天分享他在经方论坛上的讲座：经方辨治皮肤病的思路。

经方辨治皮肤病的思路

广东省中医院　欧阳卫权　副主任医师

欲取经方治皮病，伤寒仲景未言明。

若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。

先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。

次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。

尚有病机繁且变，病合病并常相行。

局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。

无证奈何难辨识，须责四诊未曾精。

通神最是圆机法，独运匠心效可惊。

用这么八句诗作了一个概括，事实上，这个题目呢，我在北京、武汉、重庆与我们的同行交流过，所以今天我还是就这个话题和大家讨论一下，当然也增加了我的一些新的体会和思考。

第一，欲取经方治皮病，伤寒仲景未言明。

我们翻开《伤寒论》、《金匮要略》，真正在条文中提到用经方治疗皮肤病的条文多不多？大家回答多不多？是不是非常少，我罗列了一下，大概也就那么六七条。比如像“浸淫疮，黄连粉主之”等这一类的，是很少的，那么，我们真正要用经方来治皮肤病要靠什么呢？我认为是依靠六经辨证。

第二，若能窥得长沙趣，取道六经功效宏

就是说，我们要认识张仲景的《伤寒论》的真正的旨趣（“长沙”代指张仲景，因为他做过长沙太守），就必须要经过“六经”这道关，要把六经这个东西好好地把握住，那么“六经”是个什么东西？这就变得复杂起来了，因为大家都知道，就目前而言，注释《伤寒论》的不下数百家，但真正能把《伤寒论》的实质说清楚的，能够真正接近张仲景原意的，估计是没有。我个人认为永远都没有，为什么？历史永远是历史，你不可能去真正理解张仲景的原意了。而且现在还有人否认这个“六经”系统是张仲景自己确立的，认为是他弟子等整理的。

那么我们怎么来看，恽铁樵在《伤寒论研究》里说了这么一段话，首先他谈论了六经的重要性；其次，他也谈到了六经的迷惑性，重要之处他怎么说：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡谈伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”这就是说必须要经过六经这一关，但是，恽铁樵他又说了：“我辈于六经不了了，在最初时尚耿耿于心”，最开始很关注它，“稍久渐渐淡忘。及为人治病，稍久则不复措意”，岂但不措意，“亦竟忘其所以，自以为了解。”

我们自问一下，我们在临床中是不是这个过程啊，我们在读书的时候，我们在做学生的时候，对六经非常看重，有很多问题在心中打圈，但是，工作几年以后，经方翻了翻多少年以后，“六经”在这个脑子里面还有那么清晰吗？不清晰，也没有花心思去了解它。“偶值后辈问难，方且多为遁辞曲说，卒至人我皆堕五里雾中。此即所谓良医不能以其术授人也。此中情形，不可谓非自欺欺人！”这说得非常恰当，我们现在呢，就是一种如堕五里雾中的这种状态。

通过历史考证，我们都知道，六经本来不是张仲景自己说出来的，是宋·朱肱在其《类证活人书》中首次提到“六经”的。张仲景只说“三阴三阳”，并没说六经，在《素问》里面，讲“三阴三阳”，主要是讲气的多寡；讲“三阳”，阳气的多少；“三阴”，阴气的多少；然后，《素问》把它运用到经络里面。但是，张仲景把它引用过来，到底是什么意思？就众说纷纭了，谁也不知道，我们罗列了一下，大概有这么几种观点或者学说。

最开始，宋·朱肱提出用经络循行的路径来理解、解释六经。第二个，脏腑说，清·钱潢以脏腑、三焦进行阐发六经。这个，在我们伤寒教材里面，大家都非常熟悉，一说“六经”，必然涉及脏腑、涉及经络，还有气化学说。气化学说大家都知道，张志聪及黄元御，他们以《内经》里面六气的气化理论来解释六经，这又是一个别开生面的东西，强调了天人合一，把人与大环境结合在一起，并出现了很多新的观点。还有其他的，像明·方有执的六部说、清·柯韵伯的地面说。

到了近现代，有祝味菊阶段说、陆渊雷症候群说、俞根初形层说、何廉臣三焦说及现代的病理层次说、阴阳胜复说、综合体质说、系统说等，层出不穷，不下数十种解说法。那么，究竟哪一种对六经的理解更接近张仲景的《伤寒杂病论》的原意呢？这就是仁者见仁，智者见智了。

第三，先辨六经定主向，阴阳表里虚实清

大家说是不是这个道理呢？很难理解，很难把对方说服，但是，真正的临床大家，在运用伤寒方的时候，多数人倍感艰辛，都是用这个方，而他们的解说又各自为政，这就是目前的现状，我这里谈到一条，就是六经跟八纲的问题。

八纲呢，大家都知道，就是表里、阴阳、寒热、虚实。清·江笔花在他的《表里虚实寒热辨》谈到了这么一段话：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错此阴阳而已。”这就把八纲辨证提到了非常重要的高度，而且其中把阴阳更加强调。

明·方隅把《伤寒论》做了分析以后，认为：《伤寒论》里的三百九十七法，最关键的还是表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。他说：“若能究其的，则三百九十七法，了然于胸中也。”我们将《伤寒论》的六经，以及后世的很多的理解，有脏腑的、有经络的、有气化的、有地面的等，但是最根本的还是要把阴阳、表里、寒热、虚实给辨清楚。大家认为是不是这个理，对不对？这才是最基本的东西、最根本的东西。所以他首先把伤寒的六经归人八纲辨证的范畴。

我的师傅李可老中医他也认为：“病可以有千种万种，病机则不出六经八纲之范围。”这就把六经和八纲提到一个同等重要的地位。我们辨什么？辨六经；基本在哪里？在八纲。

著名的老中医胡希恕，经方大家，他就说得非常明白：“六经来自八纲，六经辨证是八纲辨证的具体实施。”所以呢，我在这里强调一点，如果我们要理解六经，就必须从八纲上面去认识它，最基本、最直接，也最能指导临床实践。

胡氏怎么认为的呢？他认为，八纲，当是指的包括病性和病位的区分，病位是指表、里。由于伤寒六经里面增加了半表半里的概念，就分成了三个部位：表、里、半表半里。病性，分阴证和阳证，具体又划分为寒、热、虚、实，对吧？那么，实际上六经就是三个部位的阴证和阳证之分，二三得六，这就是六经的由来。

我们来看看这个图标。那么表证分阴证和阳证，就是表阴证和表阳证。表阴证：少阴证，代表方：麻附辛汤、麻附草汤；表阳证：太阳证，代表方：麻黄汤、桂枝汤。里证，分里阴证和里阳证，里阴证：太阴证，包括理中汤、四逆汤、走马汤、三物白散；里阳证：阳明证，包括白虎汤、三承气汤。半表半里证的阴证指的厥阴证，包括我们典型的乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤为什么会归到厥阴里面去？半表半里的阳证当然指的是少阳证，代表方有小柴胡汤、四逆散等，这其实也符合《内经》里面的标本兼治。

那么我们在临床上如何去辨这个六经、如何去辨证、如何去论治？

我认为，首先你应该把六经分清楚。病人来的时候，你收集四诊资料进行分析，你首先给他定一个大的方向，哪些大方向呢？是在三阳还是三阴，对吧，三阳里面你再分：在太阳、少阳，还是在阳明；三阴，是在太阴、少阴，还是在厥阴。然后再定方证，那么，定六经的大方向就把表里、阴阳、寒热、虚实给定清楚了。依据是什么？就是我们六经的提纲，六经提纲我就不一一说了，大家都很熟悉，比如说“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”这个提纲，就把太阳表证的最基本、最核心的部分表述出来了，我们只要在临床上碰到有脉浮、头项强痛而恶寒，就可以把它考虑为太阳证，然后再做下一步的划分：是表实还是表虚，对吧，还是变证？还是兼症？这么一路下来，先辨六经。

第四，次寻方证最难对，沥血呕心功乃成

刚才说了，辨了六经以后，下一步我们辨哪儿呢？辨方证，比如说，有个病人，一个荨麻疹的病人，全身起风团、瘙痒一个星期，就凭这些资料，我们还是无法辨证，是吧？起风团、瘙痒就一定是疏风清热止痒吗？不一定。那么我们要收集他的四诊信息，他有脉浮、有恶风、有自汗，有这些证据以后，我们就可以考虑了，病在哪里啊？在太阳。先辨六经在太阳，对不对？再根据他的自汗和恶风、脉浮，我们可以定位在太阳表虚证，然后太阳表虚，我们看他有没有兼夹，假如没有兼夹，那就只能是桂枝汤证，这么一步步下来，先辨六经，次辨方证。

那么，辨方证不是一件很容易的事情吗？所以我这里用了一个沥血呕心功乃成，就是呕心沥血。大凡历代各大医家，真正能成为著名的临床大家，无不在方证上下工夫。在方证上下工夫，你说他在六经上下工夫吗？下了工夫为什么会出现那么多家对六经的不同理解呢！关键在方证上面下工夫，你要辨证，所以桂枝汤证，你就必须得抓住自汗、恶风、脉浮、或者脉浮缓，这几个最基本的核心点，对不对？如果抓不住这几个最基本的核心，你就无法辨出桂枝汤证，那么，这就是辨方证。

当然，辨方证不是我们现在才提出来的，历代医家都有重要的论述，张仲景在少阴篇，四逆汤里他就说过：“病皆与方相应者，乃服之。”病要与方相对应，若不相对应，你的方就没效。四逆汤里面有很多加减法，是吧，为什么？就是为了达到各个方相对应。孙思邈整理了《伤寒论》，就是我们现在最著名的《唐本伤寒论》，那么他说了什么？“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓促易知”。他就做了这么一件伟大的工作。为什么，在书出来之前，他是发现证效方“江南诸师秘仲景方而不传”，那个时候，张仲景的方都是秘方呢！各个弟子都藏起来的，不愿意昭示大家，所以孙思邈就做了这么一件事，我们才能看到、才能够方证在一起。后世医家，包括柯韵伯，他也说了，他明确了张仲景以后，他不认为有什么经络啊，有什么脏腑啊，也没有什么三纲鼎立啊，他是反对三纲鼎立的，他就说，“张仲景的方是因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”。他特别强调这个证。徐灵胎也是这么说的，是不类经而类方，把相类似的方罗列在一起，能看见它们的相似性。“见证施治”，日本汉方家吉益东洞，他就说得更加绝对，他说：“《伤寒论》惟方与证尔。”就是讲什么呢，就是讲方和证的关系。现在的大家刘渡舟，他也说过：（方证）“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙。”你要打开《伤寒论》的宝库，这个大门，你的钥匙是什么，就是方和证。胡希恕就说得更绝对了：“方证是辨证论治的尖端。”

所以我们讲六经辨证，辨方证就是找到了最厉害的武器，最厉害的治疗临床疾病的武器，那么我们这里就接着来谈方证的问题。

《伤寒论》里面最根本的问题就在于方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。如何去抓这个方证呢？关键在于抓主证。这个大家都清楚，主证跟主诉是有区别的，这点在皮肤科里面尤为突出，在内科里面可能还不太突出，比如说咳喘，有一个病人以咳喘为主诉，我们首先脑袋里浮现的是治咳喘的经方。对不对啊，麻黄汤、加厚朴杏子汤、小青龙汤……但是如果你用麻黄汤去治荨麻疹，那你说起风团、瘙痒是麻黄汤的主证吗？都不好说，因为张仲景没说过。是吧，大家也没见过。那么我为什么能用麻黄汤来治荨麻疹呢？我为什么能桂枝汤来治荨麻疹呢？根据你的主诉和主证的区别。

就像刚才我说的那个例子，起风团、瘙痒这个是主诉，发病一周这个是主诉，但是如果是以这个来辨证，我们是无法想到用桂枝汤的，我们要抓什么？抓“脉浮、自汗，恶风”，抓住了这个，我们就能抓住桂枝汤的主证，就能想到用桂枝汤，那么你就不用担心，我们用桂枝汤能止住他的瘙痒吗？能去了他的风团吗？我可以肯定地告诉你，如果你抓对了，肯定是有效的。如果他有口干，你可以用桂枝加葛根汤。为什么不是项背强几几呢？我想在临床上没有哪一个实案能够出现项背强几几的症状，不可能的。那为什么口干能够用桂枝加葛根汤？这是跟葛根这个药的本身特性是有关的。它既在太阳，又能主阳明，对不对？所以呢，如果口干、出现兼症，我们就可以用桂枝加葛根汤。所以，通过这种抓对的方法，我们就可以把经方活用，来治皮肤病。

区别了主证和主诉的关系，这就为经方治疗皮肤病打下了很多方面的基础。你不要总是着眼于这个病人是红斑、丘疹、脓疱、水泡啊，你在经方里面没有这个描述，都是一些什么振振欲擗地、小便不利等这一类，我们不能当做皮肤病来治。我们看到的皮损及病人的瘙痒疼痛是主诉，我们真正抓方证的时候，我们是抓主证。我这么说，不知道大家有没有明白这个意思，就是说我们要抓主证，而不是抓主诉。

我们以这个案例来看一下。

先介绍一个太阳病的桂枝汤证，这个病人是一个21岁的年轻女性，她是有荨麻疹两个月来诊的，每日起风团、瘙痒。我们刚才说了，要是以这个为主诉的话，我们没法抓方证、没法辨证。怕冷恶风，时汗出，口中和。口中和就是口里不渴不苦，没有异常的感觉。舌淡润，苔白，脉浮缓，还有点嗳气。当然这是个非常简单的慢性荨麻疹。那么我们用六经辨证怎么去考虑它，还是一样，我们要抓，先辨六经，再辨方证。辨六经，因为明显有脉浮，有脉浮我们必须得考虑它可能是在太阳，是不是？当然也有些不在太阳，脉浮的，我们通过四诊考虑，这个明显是在太阳考虑的，还伴有恶寒恶风、汗出恶风、口中和，那肯定是太阳表虚证啦，无汗表实、有汗表虚嘛。口中和、没有其他的兼夹，桂枝汤证。当然这个病人由于还有些胃肠道的症状，有嗳气，舌质是淡润，苔白的，还有一点脾胃的虚寒夹有湿的一个情况。我们加了一些健脾化湿和胃的药，这是一个桂枝汤的加味。

我们怎么去看桂枝汤的方证。桂枝汤是治疗一切太阳表虚的基本方，而且我们抓桂枝汤的主证，还可以再精简一下，比如说，柯韵伯说过：“但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主尔。”他就把桂枝汤的主证更加精简了，但见脉弱自汗就可以考虑桂枝汤方证了，这个就是辨桂枝汤方证的一个眼目，或者说一个核心。其他的在桂枝汤加减的用法，都是以此为准。比如说出现项背强几几者，用桂枝加葛根汤；出现表虚更甚、黄汗者，桂枝加黄芪汤；气上冲，用桂枝加桂汤，等等。

那么在皮肤科里面，怎么去应用它。很多发热性皮肤病，感染性发热像病毒疹、水痘、带状疱疹等，非感染性发热像荨麻疹、系统性红斑狼疮等，只要出现恶风、汗出、脉浮弱者，就有应用的机会；其他的过敏性皮肤病，如荨麻疹、湿疹、皮炎等，也有用的机会。对于慢性荨麻疹，这个方用的频率非常高。如果病人同时又出现手脚冷、面色苍白或萎黄、疲倦、舌体偏胖大、苔白润或白腻等，这个呢，是一个太阴血虚水盛的状态，我们可以用桂枝汤合当归芍药散，这个可以告诉大家，很多年轻女性的慢性荨麻疹，经常出现当归芍药散和桂枝汤合方的机会。回去大家可以试一试啊。但如果是病人没有明显的自汗出，又怎么办？没有自汗出，那又怎么办？麻黄汤、麻桂各半汤或者麻桂各半汤合当归芍药散效果非常好，我个人体会，如果发热不是很剧烈的时候，麻黄可以用荆芥、防风代替，也可以适当加一些羌活、浮萍之类的，帮助疏风解表，其实也就是解太阳表的意思。如果发热严重，麻黄可以不去，或者麻黄、荆芥、防风同时用，也非常好，这个在临床上，年轻女性非常多，我这里为什么特别提出年轻女性非常多，到后面讲当归芍药散证的时候我们再讲。还有桂枝汤治疗各种全身性的或者局限性汗证如手足多汗证，桂枝汤用的机会非常多，当然，这个必须要桂枝汤和桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤、二加龙骨汤进行鉴别，这个我就不详说了。

合方运用刚才说了，桂枝麻黄各半汤，与小柴胡汤合方成柴胡桂枝汤，合五苓散，合四物汤，合桃红四物汤，合当归芍药散等，都有应用的机会。

未完待续。

声明：转载文章，版权问题请联删；治疗请在医生指导下进行。