四逆汤的临床药理

上一期讲了干姜附子汤。今天讲在干姜附子汤基础上加一味炙甘草组成的四逆汤。直接进入正题。

今年新版的药典关于四逆汤的功能与主治是这么解释的：温中祛寒，回阳救逆。用于阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。

根据我个人的临床经验来说，四逆汤适用于休克证和急性器官衰竭。什么是休克？休克是一个现代医学术语，跟中医上的阳虚欲脱是一个意思。具体含义是这样的，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。

听起来很啰嗦，其实就是人体内的血液少了之后，器官出现衰竭，这就叫休克。

一个人好好的为什么血液就少了，其实是血液里的水少了。咱们的血液当中，水分占80%。

那么血液里的水是怎么少的？主要是两个原因。第一是持续发烧出汗导致的，第二是急性胃肠炎引起的身体脱水。中医上叫下利不止，就是腹泻止不住了，把一部分血液里的水都排出去了。

来看四逆汤的主治，冷汗自出。这里有两层含义，第一是冷，这个冷是身体皮肤摸上去发凉，四肢厥逆就是手脚凉温度低。这个是怎么造成的呢？刚才讲了休克是血管里循环的血液短时间内大量减少，那么血液不够供养全身各处了，就得重新分配。

这个工作是心脏在管，肯定是先给重要的器官来供血，剩下的再分配给身体各处，大脑、心脏、肺、肝、肾这些器官最重要，先把血给它们用。那么牺牲的就是肠道、四肢、皮肤这些不太重要的器官的利益，这些部位就没有足够的血液供养了。所以四肢厥逆发凉，其实是身体的本能自救反应。

那么为什么会出汗呢？其实出汗是身体迫不得已。刚才讲了血管里的血液少了，那么心脏为了让血液更快的循环，心脏就加快跳动来泵出更多的血液，这个心跳加快的过程受心脏的交感神经来调节，交感神经兴奋之后，心跳才加快，同时也会打开汗腺的开关，导致汗腺分泌出汗。本来皮肤就缺血发凉，再加上出汗。看起来就是冷汗自出。

再来看下利清谷，具体含义就是腹泻、吃的食物不消化，吃了之后不一会儿就排出来了。

这里能看出来胃肠的消化功能已经基本丧失掉了，中医上叫脾胃虚寒。食物中的水分还有喝到肚子里的水，吸收不了，都通过大便排出去了，自然进不到血液当中来补充血液。

刚才讲了，血管里的血液少了之后，灌注到四肢、皮肤、肠道的血液减少。但是首当其冲的就是肠道，体内的血液不够了，先牺牲的就是肠道，也就是说，器官衰竭是从肠道开始的。那么肠道的血液少了，血液输送的能量和氧气也不够，胃肠的消化吸收功能就没了，导致下利清谷。咱们中医上的治疗要顾护到脾胃功能，“有胃气则生，无胃气则死”，其实就是这个道理。

那么脉微欲绝，这个容易理解，长时间休克之后，心脏也没有能量来维持跳动泵血了，心跳越来越弱，越来越慢，脉搏开始摸不到，到了这种情况，就很难抢救回来了。

现代医学治疗这种急性休克采用的是注射剂，用输血、强心药、输液，能够直接进入血液发 挥强心、升压作用。但是两千年前，也没有输液输血来补充血量这些治疗手段，只能通过口服汤药的办法来急救。

那么接下来就是咱们要重点讨论的三个问题。一是在不能快速补充血液量的情况下，如何利用附子回阳救逆？

二是在心、肾、 肠道这些重要器官功能低下的状态下，如何让附子的有效成分能更快吸收？三是如何快速止泻，让身体吸收食物中的水分，来补充血液？

先来看第一个问题。之前讲过附子能加强心肌收缩力、 增加心搏出量、让每次一跳能泵出更多的血液。

同时附子对微循环障碍状态下的毛细血管有扩张作用，并能增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，促使微循环障碍逐渐消除和功能恢复。也就是说附子的回阳救逆是通过加强心脏功能，提高心脏泵血量来达成的。

再来看第二个问题。本身休克状态下是下利不止的，那么怎么保证肠胃能吸收附子的药效呢？这就要用到干姜这味药。干姜主要是通过改善肠道的局部血液循环和抗缺氧作用 ，达到温中散寒、回阳通脉的效果。

很多人认为 “附子无干姜不热”，在四逆汤病证中，我个人认为干姜不是直接对附子发挥协同作用，或者有但也不是主要作用。应该与干姜改善胃肠道血液循环，恢复胃肠功能，促进附子有效成分吸收有关系。

第三个问题就是如何止泻、改善下利的状态。这个问题不解决，那么血液量就无法得到有些的补充。这里用到干姜和炙甘草，两者有协同作用。干姜恢复胃肠的消化吸收功能，同时呢炙甘草起到的是止泻的作用。具体来说就是直接作用于胃肠，抑制胃肠蠕动，让食物和水分尽量在体内停留，得到充分消化吸收之后再排出去。

附子通过强心来回阳救逆，干姜通过恢复胃肠功能来温中散寒，炙甘草通过止泻来存津液。这三味药配伍到一起，来达到一个急救作用。

在两千多年前，没有什么急救措辞下，它是一个很科学的东西。当然现在随着医学的进步，临床上用到四逆汤来治疗急性休克和器官衰竭的机会已经很少了。但是还是有很广泛的临床应用。这个等我梳理总结之后，咱们再讲。