流和留——产科那些与“流产”有关的编码你搞懂了么？
在国际疾病分类ICD-10中，第十五章有关妊娠、分娩和产褥期疾病或并发症属于强烈优先分类章节。而产科疾病复杂，编码规则繁多，具有多个分类轴心，这些都要求编码员具有扎实的编码理论基础及较高的专科知识素养。稍有疏漏可能就会导致编码错误，继而影响“国考”上报数据质量及DRGs准确分组，对医院的统计数据、绩效评价和医保付费都造成较大的影响。
今天让我们来看一看产科中与“流产”有关的那些事情，以及其他一些需要注意的问题。
其实在进行流产编码的时候，时间同样是最重要的影响因素之一。胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，称为流产。不同国家和地区对流产妊娠周数有不同的定义。我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产与人工流产。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。
此处还有另外一个经常与流产一起出现的概念：引产，引产是指妊娠13周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周，可分为中期引产（14～28周）和晚期妊娠引产（28周以后）。引产更加强调的是一种终止妊娠的方式，与流产不是一个维度的概念，千万不要混淆。
以下是我们总结出来跟流产相关的时间表，大家可以对照这张表来进行区分。
接下来让我们来看看ICD-10中关于流产的编码。首先在类目层面，流产分为O03自然流产与O04-O06自然流产外的流产，人工流产并没有专门的类目，而是根据流产目的进行详细分类，我国一般使用O04医疗性流产。而对于亚目来说，其分类轴心为流产的临床表现，即完全性、不完全性及流产的并发症，O03-O06中的编码有共同的亚目结构，具体如下图所示：
对于自然流产，临床一般分为先兆流产、不全流产、完全流产、难免流产以及特殊的稽留流产，根据其定义可用下图概括。
在没有并发症的情况下，这些类型的流产编码为：先兆流产O20.0、不全流产O03.4、完全流产O03.9、难免流产O03.9和稽留流产O02.1。
人工流产则应同时关注终止妊娠的原因和方式，在编码中如要表达人工流产这一概念（没有流产并发症的情况下），可以根据孕周使用编码早期人工流产（13周末前）O04.905、中期人工流产（14-27周）O04.901和晚期人工流产（28周以后）O04.902。
在编码人工流产的实际病例时，主要诊断的选择和相关手术操作的编码使用规则较为复杂，我们用下图来进行总结：
选择人工流产病例的主要诊断，根据ICD-10中更强调病因分类的总原则，我们倾向于选择导致流产的诱因或者疾病、即终止妊娠的原因作为主要诊断。但对于大部分早于14w的早期人工流产，孕妇决定终止妊娠的原因往往不是医疗性的，因此可以使用O04作为主要诊断。对于14w以后的人工流产，终止妊娠的原因往往比较明确，多为母亲本身的情况不再适合妊娠或胎儿存在某些遗传性疾病或发育缺陷，这时应选择对应的终止妊娠的原因作为主要诊断，O04.-做附加编码。需要区别的是，对于采用引产方式的人工流产者，14-28w之前的中期人工流产要使用流产性质的引产操作编码，如75.-/69.-/96.49等，对于28w之后的晚期人工流产要使用分娩性质的引产操作，如73.-等。另外，人工流产病例均不需要编码Z37.-分娩结局。
还需要强调的是，在使用O04.9做主要诊断时，一定要区分早中晚期人工流产，如果不进行区分，笼统地使用编码O04.900x001医疗性流产，根据CHS-DRG的细分组方案，该病例会分到早期流产手术操作的DRG组中，权重相对于中期晚期流产的DRG组会有所降低。
接下来让我们通过几个例子来看看，在实际工作中，如何进行“流产”的编码：
患者因“停经42天，B超发现宫内早孕，要求终止妊娠”入院，既往史示子宫瘢痕，B超示宫内早孕，活胎（孕囊2.7*2.5cm，点状胚芽及原始心管搏动），患者要求人工流产，现无腹痛及阴道出血。
本案例中
· 入院主诉“停经42天，宫内早孕”
· 入院进行人工流产，且无明显需要终止妊娠的指征
· 主要诊断应选择O04.905早期人工流产
· 错误的主要诊断：O34.201妊娠合并子宫瘢痕，瘢痕子宫不是导致本次早期人工流产的病因，不适合做为本案例的主要诊断。
患者因“孕34 周，胎儿心脏畸形”入院，要求羊膜腔内注射利凡诺引产，入院后给予口服米非司酮 羊膜腔注射利凡诺引产。
本案例中
· 孕妇孕34 周，胎儿心脏畸形
· 入院进行引产
· 应选择进行引产的病因作为主要诊断，编码O35.819胎儿心脏畸形
· 错误的主要诊断：O04.902晚期人工流产，本案例中可以使用该编码作为其他诊断，但是不适合作为主要诊断。
其实在临床上并没有梗阻性分娩的概念，而是将这类情况统称为难产。在编码中，梗阻性分娩是指进入产程后，类目O32/O33/O34中的情况在临产时所造成的梗阻分娩。或者说，当第一产程开始时，还存在有类目O32/O33/O34中的影响分娩的情况，发生了梗阻性分娩，此时应分类于类目O64/O65/O66梗阻性分娩的适当亚目中。
例如
· O32.101臀先露（没有进入产程，产检时发现胎位不正可能影响分娩）
· O64.101臀先露难产（进入产程，由于臀位造成了难产而进行剖宫产或产钳助产等手术操作）
在实际编码时，未进入产程即对可能影响分娩的情况进行了医疗（如剖宫产），需要选择O32-O34作为主要诊断。进入产程后再针对这些情况进行医疗，则选择O64-O66作为主要诊断。举例说明一下
患者因“孕38 周，胎心监测提示不规律宫缩1天”入院待产，患者第1/0胎孕38 周待产；臀位；FGR，具有剖宫产手术指征，完善术前准备后，行剖宫产手术。
本案例中
· 产前诊断为“臀位”
· 因有明确剖宫产指证，于产程开始前决定进行剖宫产
· 按照情况主要诊断应选择O32.101臀先露
· 易错用的主要诊断编码：O64.101臀先露难产
另外有两个概念需要进行区分：
O64.401肩先露难产
肩先露主要是胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，这种情况发生率低，是对母儿不利的胎位，是一种横产式。
O66.001肩难产
肩难产是一种分娩并发症，对于孕妇和胎儿还有医生来说都是有困难的。由于胎儿的位置不正，或者是体型偏大造成胎儿肩膀卡住无法娩出，是一种纵产式。
这两个概念的相同之处在于，两者都是进入产程后出现梗阻性分娩时才能使用的。
产前染色体筛查是现在产检的重要部分之一，产前筛查的目标疾病主要是危害比较严重、能进行产前诊断、目前尚无有效治疗手段的一些疾病，例如唐氏综合征(21-三体综合征)、埃德华氏综合征(18-三体综合征)和开放性神经管缺陷(无脑儿、脊椎裂)等。
在ICD-10中，关于产前染色体筛查的亚目有三个：
我们将孕产妇染色体筛查相关编码的使用场景整理如下：
接下来让我们通过例子来看看，在实际工作中，如何进行产前染色体筛查的编码。
患者因“孕22周 1天，检查发现胎儿性染色体数目偏少”入院，给予羊水穿刺检查后患者出院。
本案例中
· 门诊检查发现胎儿染色体异常
· 进行羊水穿刺进行染色体检测
· 本次住院未出结果
· 针对本次住院应给予主要诊断Z36.001 抽取羊水查染色体
· 错误编码：O28.501 产前染色体筛查异常
患者因“孕23周 ，胎儿染色体异常”入院，要求终止妊娠，入院后给予利凡诺引产。
本案例中
· 外院检查发现胎儿染色体异常
· 入院要求终止妊娠
· 针对本次住院应给予主要诊断O35.101 胎儿染色体异常，这与前文所述的中期人工流产的编码规则也是相符的
· 错误编码：Q99.808 妊娠合并染色体异常，该编码为产妇的染色体异常
产科疾病复杂，编码规则繁多，在本期的推文中，我们与大家一同探讨了与“流产”相关的产科疾病编码，以及其他容易混淆的产科编码，希望能为病案人的日常工作给予帮助。
来源： 武汉协和医院病案统计科