从n个疑难小病例了解「百变机化性肺炎」的典型与非典型征象，如何同影像学相似的疾病进行鉴别？丨慧读片（...
我们先来看一个病例
男，63，主诉：咳嗽，咳痰伴活动后气短3月余。
3个月受凉后出现剧烈咳嗽，伴少量黄痰，伴发热，流涕及乏力，自觉快走或爬楼时出现气短，休息后气短可以缓解，无咳血。自服感冒药及抗生素5天后症状明显好转。2月前仍有咳嗽，咳少许黄痰，门诊胸片示左下肺少许炎性渗出影，对症及抗炎治疗7天后自觉症状明显好转。2周前无明显诱因咳嗽，咳痰加重。
近半年体重下降3Kg。吸烟史30年，10支/天。
实验室检查
血常规：
入院血气（未吸氧）：CO2分压36mmHg，氧分压81mmHg，血氧饱和度97%；
影像学检查
入院2个月前（2019-2-24）门诊胸片检查，隐约看到左下肺少许炎性渗出影。入院当天（2019-4-25），胸片示双肺上野外带多发弥漫性斑片状模糊影。
2019-2-24（左）、2019-4-25（右）
胸部CT检查（2019-4-26）提示肺部多发沿支气管血管束分布磨玻璃影伴小叶间隔增厚，以双肺上叶外带为著，其内支气管壁轻度增厚。
2019-4-26
胸部冠状面CT更加明显，主要以磨玻璃影、沿支气管血管束为主的病灶。
2019-4-26 冠状面
入院查体以及实验室检查没有重要提示，于是先进行止咳、化痰、平喘、抗感染治疗后复查胸部CT（2019-5-6），可以看出病变稍微吸收，但仍是多发磨玻璃影、沿支气管血管束、上肺及外周带为主的病变。
2019-5-6
对症及抗感染治疗后，胸部增强CT显示纵隔4R，4L及7区淋巴结增大并不均匀明显强化。
2019-5-6
患者到底患有何种疾病？
大家可以思考一下，许多检查结果均为阴性，虽然影像学没有什么改变，但是患者自诉3个月前起病，为亚急性起病，病情反复，自行抗炎对症治疗后有所好转，主要是以呼吸系统的症状为主，自诉咳嗽、咳痰，偶尔气短，没有其他系统的症状。
首先总结患者的影像学征象
从以上影像学征象可以看出，该病例同时有间质和气道来源疾病的特征，但是异病同影在临床非常常见，影像表现一定要结合临床资料才能缩小诊断范围，最终抽丝剥茧作出准确的诊断。我们将上述疾病从临床角度重新分类。
出现上述征象的常见疾病有哪些？
把这四类疾病进行归纳，在临床上要筛选多种疾病。病例中的患者是位老年男性，虽然肺部为弥漫性病变，但是症状轻，比较单一，咳嗽、咳痰，痰量不多（可能与治疗有关）。患者自诉病情反复，对症治疗有效。
我们分析一下，因为患者症状较轻，病情反复，实验室检查也不支持感染性病变，因此首先排除了感染性疾病。对于非感染性疾病中的嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性肺炎、小血管炎来说，我们一直强调患者的症状单一，仅限于肺部病变，没有其他症状，血常规检查中性粒细胞增高，其他结果基本正常，排除非感染性疾病。于是我们考虑肺水肿，肺水肿的分布特点是双肺以肺门为中心内中带对称性片状渗出性病变，患者没有此特点，心功能正常，因此也可以排除。抗炎治疗有效，但是一直以来吸收不太好，腺癌可能有类似的表现是肺腺癌。至于结节病，患者的影像学征象不太像结节病，主要以磨玻璃影、沿支气管血管束为主的病灶，虽然有小叶中心结节影，但是沿间质分布的小结节影并不明显。综上所述，患者可能患有肺结核、间质性肺炎、腺癌。
来看一下，治疗20天复查
肺内病变部分吸收，部分残留，磨玻璃影仍然是主要征象，分布仍然是以胸膜下为主，沿支气管血管束。
病理诊断让我们一探究竟
患者在出院前做了穿刺活检，病理诊断为机化性肺炎。
通过这个病例想让大家知道，机化性肺炎除了典型表现外，临床上非典型表现的机化性肺炎也很常见。比如这个病例结合临床及影像表现，机化性肺炎的可能性很大。
哪些影像学征象指向间质来源疾病？
主要表现特征：斑片状磨玻璃密度影、边界不清小叶中心结节影、小叶间隔增厚、细支气管壁增厚。
主要分布特征：双肺，多发，有融合趋势（间质性肺炎引发的机化性肺炎就是双肺多发的）；沿支气管血管束，因为病变的病理特征是细支气管、肺泡管和肺泡腔内肉芽组织栓形成，所以肯定与支气管血管束有关；上肺及外周带为主。
通过这些点点滴滴的细节指向间质性来源疾病，特发性间质性肺炎根据影像-病理分类包括寻常型间质性肺炎（UIP），非特异性间质性肺炎（NSIP），呼吸性细支气管炎（RB），脱屑性间质性肺炎（DIP），机化性肺炎（OP），弥漫性肺泡损伤（DAP）。只有机化性肺炎在影像上会出现这些形形色色的改变。
下面来了解机化性肺炎到底会出现哪些改变
简单概述
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是肺组织损伤后的一种非特异性炎性反应。病理特点主要是炎性细胞及纤维母细胞增生，纤维粘液样及息肉样肉芽组织填充于远端气腔（细支气管、肺泡管、肺泡腔）。较少见的肺内良性病变。
不属于独立性的呼吸系统疾病，因为大部分病变为继发性改变，临床如果查不到原因，就有可能为隐源性机化性肺炎（COP），本例因为临床查不到致病原因，最后诊断为隐源性机化性肺炎。
机化性肺炎可分为两大类
1、隐源性机化性肺炎（COP）：特发性、病因不明
2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议用COP取代闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），并被归类为特发性间质性肺炎（IIP）。2013年更新的IIP新分类中COP被归类为主要IIP中的急性／亚急性间质性肺炎中的其中一类。
对于临床来说，继发性机化性肺炎多见，继发于感染，尤其是病毒性肺炎感染晚期都会出现OP这样的改变，甚至会出现UIP的改变，大部分结缔组织相关性肺病也会出现。
2、继发性机化性肺炎（SOP）：可由多种疾病引起
感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）；
2013年专家组建议在使用OP这一通用名的基础上增加修饰词来命名相应的疾病类型，如类风湿关节炎相关性机化性肺炎。
临床表现
好发于40～60岁，无明显性别差异（部分患者通过体检发现OP）。
OP的经典影像表现
多灶性肺实变影：胸膜下和/或沿支气管血管束分布实变影，约70%；双侧和不对称；迁移游走；磨玻璃影，常与实变影伴发；支气管壁增厚，牵拉支气管扩张较轻，空气支气管征常见；反晕征。
如果出现胸膜下和/或沿支气管血管束分布的实变影和反晕征，我认为诊断OP的可能性比较大。上述病例中的患者不经过治疗肺内病变也会有所吸收，但是还会发病，所以有反复的特征。
OP实变影的特点：弧形或拱形的实变带（57%），边缘模糊（图1左），沿次级肺小叶分布，可到达胸膜面；向胸膜延伸的放射状实变，> 8mm，可有支气管充气征（图1中）；平行于胸膜的弧形实变带（图1右）。
图1
OP也可以出现铺路石征：磨玻璃影并小叶间隔增厚。常见于药物毒性所致的继发性OP，尤其是与呋喃妥因有关。（图2A）表现为右肺下叶胸膜下磨玻璃密度影伴小叶间隔增厚，类似「铺路石」征，乍一看难以作出诊断，但是患者有使用呋喃妥因治疗复发性尿路感染呼吸困难的病史，经过治疗后病变呈沿胸膜下分布的条片状实变影（图2B），比较符合OP的特征。
图2
OP影像表现多样——百变OP
首先和大家总结一下OP的典型征象和非典型征象，典型征象在前面已经详细介绍过了，随后的内容着重于不典型征象，因为不典型征象的OP容易与其他疾病混淆，因此重点讲述各种征象的鉴别诊断，期望能帮助临床医师开拓思路，提高OP的诊断准确性。
1
百变OP——多发型
1、典型征象——反晕征
反晕征是周围新月形或环形实变包绕中心的磨玻璃影形成，边缘光滑或有毛刺，最早发现于隐源性机化性肺炎。这是一位69岁女性，间断咳嗽，咳痰2月，白色粘痰，如图3所示，双肺多发胸膜下及外带为主的病变，表现为反晕征，边界比较清楚，穿刺证实机化性肺炎，激素治疗1周病变有吸收。
图3
除了双肺多发，还有局灶性病变。这是一位46岁男性，低热，乏力，咳嗽，咳痰，活动后气短30余天，受凉后出现症状，抗炎治疗后效果不佳，自身免疫指标均为阴性。（图4-1）所示，周围也是实变影，中间是磨玻璃影，但是磨玻璃密度影伴有明显的小叶间隔增厚，也提示它是间质性病变，累及上肺和下叶背段，边界比较清楚。穿刺活检证实为OP，确诊后治疗3月，基本完全吸收（图4-2）。
图4-1
图4-2
反晕征并非OP的特征性表现，在很多疾病中都可以出现，需要影像表现的细节信息及临床资料建议鉴别。
VS 肺结核
肺结核是一大类容易出现反晕征的改变，它的反晕征的周围实变影其实不是实变，是肉芽肿性结节堆积造成的，形状不规则，边缘结节感较强，磨玻璃中心可见结节影，同时伴有支气管壁增厚，树丫征，周边可见磨玻璃密度的渗出影，但是渗出影往往也可以看到结节。这与OP不同，OP中间的磨玻璃影很少出现结节。此外，除了反晕征，肺结核还有其他的影像，如空洞，硬结灶，钙化灶，临床多有结核中毒症状。
VS ANCA相关血管炎
ANCA相关血管炎也能看到反晕征，沿支气管血管束分布，病变周围也是结节状的改变，也有可能是ANCA相关血管炎。但是ANCA相关血管炎的临床表现有哮喘或过敏性鼻炎或嗜酸性粒细胞增高，除了反晕征以外，双肺磨玻璃影或实变影一般呈对称性分布，支气管壁增厚并支气管扩张不多见，周边胸膜下显著，反晕征为肺出血和边缘机化性肺炎形成。
这是一位嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的患者，咳喘 1年余，逐渐加重，有过敏性鼻炎/鼻窦炎14年的病史。患者出现典型的全身症状，外周血白细胞↑，嗜酸性粒细胞百分比31.2% ↑，心肌酶升高，胃肠道症状，皮疹，血沉加快，CRP增高，ANCA (-) PR3(-) MPO(-)，气管粘膜活检：基底膜及间质见嗜酸性粒细胞浸润。治疗3个月后肺内病变明显吸收（图5）。这个病例从临床表现，就已经排除了很多疾病。
图5
2、典型征象——多发斑片状实变影
这是一位25岁的女性，间断咳嗽，咳痰2月，白色粘痰，沿支气管血管束分布的斑片状实变影（图6），穿刺证实机化性肺炎。治疗后2个月复查，肺内病变大部分吸收，但是有一部分还未吸收，出现了小叶间隔增厚及牵拉性支气管扩张，这就是非常典型的OP，有点像单纯的肺炎，但还是有所不同，支气管稍微有些扩张，实变影边缘有收缩聚拢。
图6
双肺下叶沿支气管血管束分布的对称实变影，其内可见明显的牵拉性支气管扩张（图7），最典型影像特征及典型分布OP。
图7
看到多发斑片状实变影的时候，除了OP，如果没有临床症状，我们需要和哪些疾病鉴别？
VS 淋巴瘤
淋巴瘤也可以出现这样的实变影，但常伴多发结节影；病灶多位于中内带，但OP的病灶在外带多见；除了肺内的病灶，还有纵膈淋巴结肿大融合。
VS 急性嗜酸粒细胞性肺炎
急性嗜酸粒细胞性肺炎（AEP）也可以出现双肺多发斑片状实变影，如果单从影像上来看，支气管充气征较OP少见，支气管扩张罕见，另外，中上肺外带为主，病灶边界不清。影像上鉴别比较困难，但是AEP多有哮喘病史，低氧导致的呼吸困难较为明显，血或支气管灌洗液嗜酸性粒细胞比例增高可以提示大家。
VS ANCA相关性血管炎
GPA
另外就是ANCA相关性血管炎也可以表现为多发斑片状实变影，但是它的实变是支气管穿行的病变，就像套袖征。肺门旁及支气管血管束周围常见，病变不累及次级肺小叶，腺泡结节少见。除了沿支气管血管束的实变影，还有胸膜下的实变影，如果做增强CT能看到胸膜下的实变影不强化，实际上是肺梗死灶，这是对诊断ANCA相关性血管炎有意义的征象。除了影像表现，临床症状很重要，患者会出现临床三联症，指上呼吸道（近100%）、下呼吸道（90%）和肾小球肾炎（80%），同时出现肺的症状。
3、非典型征象——支气管炎，支气管扩张型
这是一位38岁的女性，咳嗽2年，咳黄痰，偶有咳血。我们刚开始按照支气管炎进行治疗未见好转。后来经TBLB证实OP，使用激素治疗有所好转，但病情反复。支气管扩张主要位于右肺中叶及左肺，呈弥漫分布树丫征及腺泡结节，伴有小叶间隔增厚及磨玻璃密度影，所以临床上如果碰到这样的影像，治疗效果不佳的情况下要考虑到OP有这样一种支气管扩张型的改变。
怎么鉴别呢？
VS 病毒感染
这是一个流感病毒感染的影像学（图8），也是双肺多叶段的沿支气管束的肺泡结节。因为病毒感染的患者病人的病情非常重，如果没有及时治疗，会迅速进展。我们能看到小叶间隔增厚并不是很明显，主要是腺泡状结节和树芽征，还有沿支气管血管束分布的多发斑片状实变、GGO。有时很难鉴别，如果没有临床症状的话，我们可能会把本病例诊断为支气管肺炎，所以临床症状也很重要，给予了我们很多建设性信息。
图8 - 流感病毒感染
VS 支原体感染
支原体感染主要以下肺为主，沿支气管血管束分布；可以出现磨玻璃影，但不伴小叶间隔增厚；支气管壁均匀增厚，管腔狭窄，周围伴有渗出，部分支气管被分泌物堵塞后可见分支状粘液栓，但OP的支气管远端都是通畅的，一般都不会堵塞，甚至有轻度的牵拉性支气管扩张。
2
百变OP——多发结节型
多发结节型或微结节型
多发结节型的结节大小从数mm到数cm，结节周围常伴有晕征，多发结节伴胸膜下实变影或反晕征支持OP诊断。
微结节型也就是双肺多发弥漫性分布的腺泡结节，小叶中心结节，边界清晰；常合并树芽征，与泛细支气管炎或弥漫性感染性细支气管炎难以鉴别；抗炎及解痉无效；由于病变都存在肺泡腔里，所以呼吸困难严重。
如何鉴别？
VS ANCA相关性血管炎
GPA
ANCA相关性血管炎也可以出现多发结节，斑片影；沿支气管血管束为主，胸膜下；支气管穿行是它的一大特点，结节周围可以伴有晕征，除了结节影之外，可能出现胸膜下实变影（肺梗死灶），此外上文还提到了临床症状常常为多系统受累。
VS 结节病
结节病表现为沿支气管血管束分布的结节及小叶间隔结节状增厚，结节常累及胸膜下及叶间裂，结节体积较小，较为密集，可以融合，边界清晰，常伴肺门淋巴结增大。
3
百变OP——多发磨玻璃型
非典型征象——磨玻璃型
这是一位36岁的女性，咳嗽3个月，咳白色粘痰。我们来看这个双肺下叶弥漫磨玻璃影，里边有细支气管壁增厚、牵拉、稍扩张，在胸膜下（图9）。这是SLE继发OP，患者使用激素治疗3月，肺内病变基本吸收仅残留少许磨玻璃密度影。
图9
VS NSIP
两者临床表现相似，NSIP主要表现为双侧对称性的磨玻璃密度影。但是仔细看，对于NSIP来说，网格影和牵拉性支气管扩张在NSIP里更常见，主要以下肺为主，小叶结构扭曲多于OP。
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百变OP——局灶实变型
非典型表现——大叶性实变型
大叶性实变型也就是双下肺实变影，伴有支气管充气征。这是一位52岁的女性，咳嗽胸闷3个月，咳白色粘痰，由于抗细菌及真菌效果不佳，当时考虑肿瘤或者OP，但是仔细看，它的叶间裂后移，肺的体积是缩小的，支气管可见不规则轻度扩张，这也提示病变是收缩的概念，并不是像肿瘤一样的膨胀性生长的改变。肺穿刺活检证实OP，激素治疗3月，肺内病变基本吸收仅残留少许磨玻璃密度影。
激素治疗3月后
这是一位71岁的女性，咳嗽咳痰，发热20余天，最高体温39度，抗炎效果不佳。右肺的大片状实变影，叶间裂积液，还有淋巴结增大，增强后病灶密度不均匀，明显强化，30hu以上。仔细观察细支气管，末梢有一种扩张、牵拉的改变，血管走行未见明显异常。最开始诊断为大叶性肺炎，没有想到OP，因为影像学表现很相似，有实变磨玻璃影、小叶间隔增厚，胸腔 积液等改变，患者临床表现也类似感染，经肺穿刺活检证实为OP。激素治疗2年，肺内病变基本吸收仅残留少许磨玻璃密度影，但是左肺又新出现磨玻璃密度影，这就是病情反复的特点。
激素治疗2年
VS 肺腺癌
这个患者症状不明显，抗炎无效。实变区密度高，与正常肺分界清晰；支气管走行僵硬，呈枯枝征改变、叶间裂膨隆征；不均匀轻度强化或无强化；肺内常见播散灶，进展快；纵隔淋巴结肿大。
VS 淋巴瘤
这是一位46岁男性，发现肺部阴影5年，消瘦1年。结合免疫组化结果，考虑为非霍奇金淋巴瘤B细胞来源。患者症状较轻，抗炎治疗可能有效果。表现实变者，实变区密度均匀，有轻度占位效应；支气管充气征多见，走行自然或有轻度牵拉扩张，无支气管中段征象；轻度均匀强化，病变胸膜下脂肪间隙消失。增强CT有助于鉴别肿瘤，尤其是大叶性肺炎，后者是明显强化。
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百变OP——局灶肿块型
非典型表现——肿块型
孤立性肿块型在临床非常难以鉴别，我只是把自己的经验和大家分享。肿块型好发于外周，右肺下叶较多见；尖角征，周边伴毛刺及索条，周围伴有磨玻璃密度影；病灶内可见坏死和空洞，空洞较小，内壁光整；内有支气管气相及空腔；病灶临近胸膜时，与胸膜呈宽基底相连，胸膜可增厚粘连，胸膜下脂肪层存在。
女性，53岁，胸痛
VS 肺癌
肺癌为分叶、短毛刺，病变内可见空气支气管征，表现为管壁僵硬、截断，其内空洞的洞壁不规则，累及胸膜时胸膜下脂肪间隙消失，常伴纵隔及肺门淋巴结肿大。无晕征。
VS 炎性假瘤
影像上鉴别困难。
小结
OP患者亚急性起病，可有发热，甚至高热，伴咳嗽，咳痰，易与感染混淆。
对诊断OP具有提示意义的影像学征象
斑片状、非叶段分布的实变影（80-90%）
上述征象同时出现的越多，OP的概率越大。
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专家介绍 - 郭晓娟
首都医科大学附属北京朝阳医院放射科副主任医师，医学博士，主要研究方向为心胸部疾病的影像学诊断，发表多篇肺栓塞及肺动脉高压相关文章，现为中国医师协会呼吸医师分会呼吸影像学组委员，THORAX中文版青年编委。
本文完