灵素之问｜三焦名实正义（二）

原创 忆忘 腔调中医 2017-06-30

栏主忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。专栏『灵素之问』，还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

三焦名实正义

（二）

文字／忆忘     图片／来自网络

无法回避的【白虎通】

【白虎通】又称《白虎通义》、《白虎通义奏》《白虎通德论》。

东汉汉章帝建初四年（79年）朝廷召开白虎观会议，由太常、将、大夫、博士、议郎、郎官及诸生、诸儒陈述见解，“讲议五经异同”，表面上意图调和今、古文经学异同之争，更为重要的是“王莽之末长安兵起，宫室图书，并从焚烬”（隋书），中秘之书丧失殆尽，校书成果毁于一旦，白虎观会议实属对于今古文经学意识形态之争乃至朝廷颠覆进行反思弥补，更是对经籍的焚毁实施抢救，重订经学基调大纲。【汉书】对此不做说明实为怪异，必“事出有因”或被人“善意”删除。汉章帝亲自裁决其经义奏议，由班固写成《白虎通义》一书，简称《白虎通》。《白虎通》向来被视为东汉白虎观经学会议之资料汇编，此书不仅是经学发展中之产物，更是当时上自天子、下迄儒生之学术共识，具有保存当时经学样貌之典范价值。故《四库全书总目》论《白虎通》曰：“方汉时崇尚经学，咸兢兢守其师承，古义旧闻，多存乎是，洵治经者所宜从事也。”

隋代萧吉【五行大义】仿【白虎通】，除体例颇有类似之外，均旁征博引，甚至多有共同引用的著名典籍，然而【五行大义】多处引用【素问】，【白虎通】却阙如，【素问】之晚出可见一斑。医经的命名是西汉晚期经学大兴的影响所及，乃称之为“经”以标榜其地位。今之中医学者多漠视【白虎通】所代表的时代理论，与医经中地位至高的【素问】有何渊源，甚至毫不理会，顾影自矜为高古之论，不知其所非也。

从【白虎通】看三焦名为包络

【白虎通】

六府者，何谓也？ 谓大肠、小肠、胃、膀胱、三焦、胆也。府者，谓五藏宫府也。故《礼运》记曰：“六情所以扶成五性也。”

        胃者，脾之府也，脾主禀气；胃者，谷之委也，故脾禀气也。

        膀胱者，肾之府也。肾者，主泻，膀胱常能有热，故先决难也。  

        三焦者，包络府也。水谷之道路，气之所终始也。故上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。

       胆者，肝之府也。肝者，木之精也，主仁。仁者不忍，故以胆断也，是以肝胆二者必有勇也。肝胆异趣，何以知相为府也？肝者，木之精也，木之为言牧也，人怒无不色青目腋张者，是其效也。

       小肠、大肠，心肺之府也，主礼义，礼义者有分理，肠之大小相承受也。肠为心肺主，心为皮体主，故为两府也。目为心视，口为心谈，耳为心听，鼻为心嗅，是其支体主也。

三焦为何是包络？因为在这个语境中没有其他的包络存在。

A、首先三焦本身的定义，是焦熟水谷，起源于消化道的形态系统，扩展为水谷生化的三焦功能归纳。

B、其次其他藏府是对举的，而三焦包络府也之后，并没有任何对举的意思。

“三焦者包络府也，水谷之道路，气之所终始也。故上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。”

这一句与其他五府的描述是完全不同的。【前漢·揚雄傳】緜絡天地。【註】謂包絡之也。

包络在汉代的意思，其实就是绵络、包裹丛生的意思，而不是想当然的“心包络”。六府通行的句式是：某某之府，接下去解释相合相应的藏、府各自的功能。而三焦，包络府也，一是无“之”字，接下来“水谷之道路，气之所终始也。”这与心包或心包络一点关系也没有，而水谷之道路、气之所终始本身就是三焦及其功能，亦即讲的是包络的功能。那为什么不讲心包络有啥功能？因为：

C、三焦是孤府，唐代以前不存在表里相合的问题；

三焦是孤府，不仅《脉经》如此，《病源》、《五行大义》、《千金》，唐本的《素问》与《针经》全都称三焦为孤府，《五行大义》曰孤立无合。五行大义引用【素问】也多与唐代以后素问内容不尽相同。

D,唐本【素问】中，剔除晚出的二“遗篇”，并没有出现过“心包”、“心包络”、“心之包络”字样。

E，【备急千金】引用【删繁】的“藏府方论”，亦云三焦为孤府列于膀胱条下，没有“心包”方，而 【藏府用药辅行诀法要】却有了心包。

F,【脉经】与【千金】中经脉虚实的脉针法，依然是小肠经配手心主，略，可见其时手心主本为手少阴，与手太阳为表里，包括【灵枢】的第一二篇，皆云“心之原出大陵”、“心出中冲、手少阴也”、而不是“心包”之原或心包出中冲。

所以，很显然的结论出现了，在【白虎通】中：三焦本身就是包络府。历来望文生义想当然、倒果为因先入为主去解读这句，以为白虎通讲的包络是“心包络”，纯属误会，并且这误会直接导致了三焦孤府结束的历史，被从唐代以后提前到【白虎通】，除了误会之外，心包络的概念也从此因循而“理所当然”的派生了。

故心包络之脉即心包之脉，虽然心包络意指络脉，而包络有着包裹丛生“膜络一体”的意义，故“出属心包络”、“散落（络）心包”“系于心包络”“走于心包下”“内属于心包”。但是云“包络者，心主之脉也。”乃是注家（或著家）误会不知汉以前“包络”并无特指，以为包络特指“心包”“心包络”，乃后人望文生义之误会。

心主之义与心包、包络无涉

早期心主之脉并非心包络或心包，而是心：

【灵枢胀论】夫胸腹，藏腑之郭也。膻中者，心主之宫城也；

【邪客】“心者，五藏六府之大主”

【口问】心者，五藏六府之主也；

【师传】五藏六府，心为之主；

【素问灵兰秘典论】心者君主之官；

【九针十二原】“心也，其原出于大陵”、“五藏有五输”。

【本输】“心出于中冲……手少阴也”

【太素】“心出于中冲……手心主经也”

可见“心主”本意指的是“心为大主”而不是“心包为大主”。即手心主本为心脉，即手少阴心主之脉。

与小肠相表里之心脉早期在中指

从【千金】可见其时尚为心主与小肠相表里，即心与小肠为表里，而同时三焦为孤府，无心包之方论，亦无心包络之脉用法。故早期中指心主乃是指心，名曰手少阴心主，而非心包络。（参见十二经脉几个阶段、难经对第十二条经脉来源的说明）。

【千金】小肠府方论：左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也。苦脐痹，小腹中有疝瘕，主月即冷上抢心，刺手心主治阴，心主在掌后横纹中（即大陵），入一分。

左手关前寸口阳实者，小肠实也。苦心下急热痹，小肠内热，小便赤黄，刺手太阳治阳，手太阳在手小指外侧本节陷中。

从十一脉到十二脉

见于【难经】

二十五难曰：有十二经，五藏六府十一耳，其一经者，何等经也？然：一经者，手少阴与心主别脉也，心主与三焦为表里，俱有名而无形，故言经有十二也。

依【难经】惯例，整句摘抄古医经，则称“经言”。此篇不称经言，则为古医经所无，今新创。

十一经脉以五藏六府冠名，总共十一经脉。

第十二条经脉的来历：手少阴心主，分出手少阴，“别”为手心主与手少阴二脉。

以上为十二经脉初始时期，发生于难经成书阶段，约当东汉中晚期。难经又名八十一问、八十一难、残难经（见【郡斋读书志】），难经在南北朝吕广作注后，再次残缺，后有杨玄操等人再作注辑补而成今见，与吕广所注难经有所不同，略。

三焦本为孤府，则三焦与心主为表里的事件，晚出唐代以后。【备急千金】中三焦依然称孤府。叔和【脉经】中，手心主与手太阳为表里，即心与小肠合，符合【本输】所载。

即意味着，《难经》此篇记载了两个时期的事件：第十二经脉的产生，以及三焦与心主为表里，发生在不同时期，其间经历了“五藏五输五五二十五腧”、“心独无腧”以心包代之、最后变成六阴脉五六三十腧。即难经此篇完成于唐代孙思邈以后、杨上善之前，或因杨注而误会：

【痿论】：悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩数溲血也。故本病曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。

       新校正云：按杨上善云胞络者，心上胞络之脉也。详经注中胞字俱当作包，全本胞又作肌也。

忆忘按：胞痹导致“大经空虚”、“发为肌（包）痹”、“传为脉痿”，是由于包痹亦即“三焦之痹”，乃“膜络一体”所致，并非心之胞络导致溲血，详见下胞与膀胱。

故杨上善将此处之胞络绝误为心之胞络，可见心之胞络概念出自孙思邈之后，或在杨上善之前，约60年之间。

内属于心的心主及其表里关系

无论是【九针十二原】的五六之数导致的五六腧穴共61，还是“心之原出大陵”而不是“心包”之原出大陵，与【本输】“心出中冲……手少阴也”而不是“心包出中冲……手心主也”，“腋下三寸手心主也名曰天池”“心与小肠合”同时“三焦为孤府”便显然的说明，其时手少阴同时名为手心主，即“手少阴心主”为同一脉，而【难经】“手少阴与心主别脉也”，则也提示手少阴心主本为一脉，否则何以言“别”？

且其时手少阴心主与手太阳小肠经脉为表里相合，更说明手心主“内属于心”为事实（见【备急千金】卷二养胎第三“妊娠三月，手心主脉养，不可针灸其经，手心主内属于心，无悲哀思虑惊动。”）而不是内属于心包。手心主之“五腧穴”本为心藏之腧，后乃变更为心包之五腧穴。

心为五藏六府之大主，心为君主之官，皆意味着心主乃是以心为主，而非以心包为大主。故手心主之脉，本为心藏之经脉。

【脉经】平三关阴阳二十四气脉第一

       左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也。苦脐痹，小腹中有疝瘕，王月（王字一本作五）即冷上抢心。刺手心主经治阴。心主在掌后横理中。（即太陵穴也）

       左手关前寸口阳实者，小肠实也。苦心下急痹（一作急痛）。小肠有热，小便赤黄。刺手太阳经治阳（一作手少阳者，非）。太阳在手小指外侧本节陷中（即后溪穴也）。

       左手关前寸口阴绝者，无心脉也。苦心下毒，痛，掌中热，时时善呕，口中伤烂。刺手太阳经治阳。

       左手关前寸口阴实者，心实也。苦心下有水气，忧恚发之。刺手心主经治阴。

以上可见手心主与手太阳小肠其时为阴阳经脉对称表里相合，即心与小肠合，而非小肠与心包合。同时有人意图将手太阳改为手少阳，以附会后来的三焦与心主的表里关系，被校书者识破，校语云“一作手少阳者，非”。而恰好宋改千金便将心藏脉论刺法条改作了手少阳：

【备急千金】卷十三 心藏脉论：

       左手关前寸口阴绝者，无心脉也。若心下热痛，掌中热，时时善呕，口中伤烂，剌手少阳治阳。（对比脉经，原作“手太阳”，宋新校正以后变为手少阳）

左手关前寸口阴实者，心实也。是心下有水气，忧恚发之，剌手心主治阴。

卷十四小肠府脉论：

       左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也，苦脐痹，小腹中有疝瘕，主月即冷上抢心，刺手心主治阴，心主在掌后横文中入一分；

       左手关前寸口阳实者，小肠实也，苦心下急，热痹，小肠内热，小便赤黄，刺手太阳治阳，手太阳在手小指外侧本节陷中。

千金在小肠府脉论刺法中，依然保留了手心主与手太阳小肠为表里的历史事实，与脉经同。可见历史上是心主经脉与小肠经脉为表里相合，与【灵枢】第一二篇相符合。

三焦与膀胱关系密切

【病源】三焦病候：下焦之气，别回肠，注于膀胱而渗入焉，主出而不内。

【病源】热淋候：热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也。其状小便赤涩。亦有宿病淋，今得热而发者，其热甚则变尿血。

【脉经】三焦……下者，水道之系也，亦又属膀胱之宗始。

【千金】下焦如渎（渎者如沟，水决泄也），其气起胃下脘，别回肠，注于膀胱而渗入焉。

【千金】膀胱府方 膀胱府脉论：肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚。粗理薄皮者，三焦膀胱薄。腠理疏者，三焦膀胱缓。急皮而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直。稀毫毛者，三焦膀胱结也。

【千金】膀胱府方 三焦脉论：三焦名中清之府，别号玉海、水道，出属膀胱合者，虽合而不同。上中下三焦同号为孤府，而营出中焦，卫出上焦。营者络脉之气道也，卫者经脉之气道也。其三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云。

在【千金】中，三焦不仅列在膀胱府篇下，且“三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云”而“下焦如渎”与膀胱功能重合，导致后世将胞与膀胱混淆。

三焦别名胞

一、胞字多义

1、胞络指女子胞宫（子宫）络脉，

如【素问五藏别论】脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

【千金】：产后未满百日，胞络恶血未尽。

【病源】则更多，略。

又，肾名胞门、子户。尺中，肾脉也，尺中之脉按之不绝者，妊娠脉也。三部脉沉浮正等，按之无断绝者，有娠也。

这里胞指胞宫、子宫。

2、胞通脬，指膀胱：

如：【病源】水行于小肠，入胞为小便。

又，肾与膀胱俱主水，此二经为藏府，若内生大热，热气入小肠及胞，胞内热，故小便不通，令小腹胀满，气喘息也。

又，遗尿候  肾与膀胱为表里，而俱主水，肾气通于阴；而小便，水液之下行者也。肾虚冷，冷气入胞，胞虚冷，不能制小便，故遗尿。

此胞可通脬，指膀胱。

3，胞系乃指三焦

【病源】胞转候

胞转之病，由胞为热所迫，或忍小便，俱令水气还迫于胞，屈辟不得充张，外水应入不得入，内溲应出不得出，内外壅胀不通，故为胞转。其状小腹急痛，不得小便，甚者至死。

张仲景云：妇人本肥盛，头举身满，今反羸瘦，头举空减，胞系了戾，亦致胞转。

胞转或曰转胞、“胞系了戾”，为小便不利不出之候，不得小便。可见此处的胞转，乃是“胞系”之转，而非膀胱转。而胞系即三焦与膀胱的联系，故而【素问】云“胞移热于膀胱，则必（癃）溺血。”意即三焦移热于膀胱，见下。

4，与膀胱并列的胞

【素问气厥论】

肾移热于脾，传为虚，肠澼，死不可治。

胞移热于膀胱，则必（癃）溺血。

膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。

小肠移热于大肠，为虙瘕，为沉痔。

大肠移热于胃，善食而瘦（入）谓之食亦。

又胃移热于胆，亦曰食亦。

此段列举有：脾、胞、膀胱、小肠、大肠、胃、胆。

【素问示从容论】

胆、胃、大、小肠，脾、胞、膀胱。

【素问六节藏象论】

脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡土（十一）藏，取决于胆也。

【素问大奇论】

脉至如火新然。是心精予夺也。草干而死。

脉至如散叶。是肝气予虚也。木叶落而死。

脉至如省客。省客者。脉塞而鼓。是肾气予不足也。悬去枣华而死。

脉至如丸泥。是胃精予不足也。榆荚落而死。

脉至如横格。是胆气予不足也。禾熟而死。

脉至如弦缕。是胞精予不足也。病善言。下霜而死。不言。可治。

脉至如交漆。交漆者。左右傍至也。是肺气予不足也。微见。三十日死。

脉至如涌泉。浮鼓脬（肌）中。是膀胱（太阳）气予不足也。少气味。韭英而死。

脉至如委（颓）土之状。按之不足（得）。是脾（肌）气予不足也。五色（先）见。黑白累（垒）发死。

“胞”在“胆、胃、大、小肠，脾、胞、膀胱”这一句中十分独特，应该引起足够重视。除了脾藏，其余为五府加上“胞”，可见胞在此处与五府同一层级，说明一个重要问题：

“胆、胃、大、小肠，脾、胞、膀胱”，亦为脾与六府，只是胞与三焦置换，即提示了：三焦别名：胞。

大奇论论、示从容论、气厥论，为同一时期理论，即以胞与膀胱分列而表示不同。

5，胞与膀胱不仅结构不同且功能不同：

【千金】、【灵枢】：

客于膀胱，则梦见游行。

客于胞（䐈），则梦溲便。

故【素问经脉别论】曰：

饮入于胃，游溢精气；上输于脾，脾气散精；上归于肺，通调水道；下输膀胱，水精四布。五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。

忆忘按：此段断句两种，一种为递进次序，此处为胃游溢精气于上下乃同时而非从胃到脾、脾到肺再到膀胱次序，故饮入胃而“五经并行”而非依次流注；且经云膀胱为州都之官气化出焉；又曰客于膀胱梦游行、是水精四布乃膀胱之功，故胃脾肺膀胱对应游、散、通、布，并行而非递进甚明。

故胞主小便、决渎，邪客则梦溲，膀胱主“水精四布”而邪客则“梦游行”。

【素问奇病论】

黄帝问曰：人有重身，九月而瘖，此为何也？

岐伯对曰：胞络之脉绝也。

帝曰：何以言之？

岐伯曰：胞络者，系于肾，少阴之脉贯肾，系舌本，故不能言。

帝曰：何以言之？

歧伯曰：胞络者，系于肾，少阴之脉贯肾，系舌本，故不能言。

帝曰：治之奈何？

歧伯曰：无治也，当十月复。

忆忘按：旧注云胞络为女子胞之络脉，皆误。白虎通云，三焦者包络府也，是三焦即为包络，即胞络。若妊娠而胞宫之络脉绝不治自愈而能生子，焉有是理。【素问大奇论】云：“胞精予不足也。病善言。下霜而死。不言。可治。”此处胞络即包络，乃三焦之络绝影响到舌本，故可以不治而愈。

三焦既名包络，古之包通胞，故三焦亦名胞。故“胞精不予”，三焦精气不足也。“胞痹”本为三焦之痹。因先以三焦名胞故，后膀胱亦名胞，乃无视了古医经中之胞曾经指代三焦，再将包络误会为特指心包。所谓“有名而无形”，乃后世不明旧典所误。