中医书友会第2205期
I导读：治行痹以散风为法，驱寒利湿为辅，方用防风汤；治痛痹以散寒为法，疏风燥湿为辅，方用乌头汤、蠲痹汤；治着痹者，以利湿为法，祛风解寒为辅，方用薏苡仁汤；而治湿热痹者，法当清热利湿，宣通经络，方用加减木防己汤。
加减木防己汤，出自吴鞠通《温病条辨》，他说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”“暑”，即为“热”，所以“暑湿痹”即是“湿热痹”。加减木防己汤是治疗湿热的主方，外感热，与内湿相并，而致湿热合邪为患；或素体阳盛有热，感受外邪后易从热化；或因风寒湿痹日久不愈，邪留关节经络，郁而化热，都可以导致湿热痹。自从《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”以来，论治痹证莫不以风寒湿三气为主。治行痹以散风为法，驱寒利湿为辅，方用防风汤；治痛痹以散寒为法，疏风燥湿为辅，方用乌头汤、蠲痹汤；治着痹者，以利湿为法，祛风解寒为辅，方用薏苡仁汤等等。而对于“湿热痹”的证治则逐渐湮没不闻。从临床实际情况看，当今人民大众多食厚味又喜服性热温补之品，而使素体阳盛热多，卒然感受风寒湿三邪，则从阳化而为湿热，湿热邪气痹阻经络关节，气血不通，则形成湿热痹。如《金匮翼·热痹》说：“热痹者，闭热于内也…脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则羣痹熻然而闷也。”湿热痹证，是湿热相因为患，客于关节经络之间，湿聚热蒸，蕴郁不散，久而久之，经脉气血受阻，运行不畅，因而成痹。临床辨证多见肢节对称性红肿疼痛，活动不利，多伴口干而渴，小便黄短，或发热，或大便干结，舌质红或绛，舌苔黄腻，脉滑数或沉滑有力等。治疗湿热痹证，以清热利湿，宣通经络为主要治法。加减木防己汤是由《金匮要略》的木防己汤去人参加通草、杏仁、滑石、薏苡仁而组成。本方的特点是重用石膏，以清热为主，配以滑石、杏仁、苡米清利三焦之湿热；防己、桂枝宣通经脉之气；通草能通利经关节之气血。全方共奏清热利湿，宣气通络之功，吴鞠通称之为“治痹之祖方”。病案一：王某，男，15岁。患右踝、右膝关节红肿疼痛已半年之久，严重影响活动。伴右脚底抽掣，右肩关节疼痛，大便素来干结，小便黄赤，口干喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血沉测定：50毫米/小时。木防己15克 桂枝10克 杏仁10克 滑石15克 通草10克 苍术10克 蚕沙10g 生石膏30克 苡米30克 海桐皮12g上方加减服三十余剂后，关节疼痛明显减轻，血沉测定：25毫米/小时。上方又加赤小豆、金银花各12克，再服六十余剂，疼痛消失，活动自如，血沉测定3毫米/小时，从此病愈。病案二：索某，男，50岁。患两膝关节红肿热痛已多年，屡用驱寒散风等方治疗无效。其人小便黄赤大便不爽，舌红苔腻，脉滑数。木防己18克 生石膏30克 苡米12克 滑石12克 杏仁10克 通草10克 桂枝10克 片姜黄10克 海桐皮10克病案三：曹某，男，55岁。患坐骨神经痛。右臀下至大腿后与委中穴处剧痛拘急，不能步履，注射杜冷丁及普鲁卡因穴位封闭法皆不得效。舌绛苔腻，脉弦大，视其白睛带黄，询知小便黄短。辨为湿热痹，先服芍药甘草汤缓解筋脉拘急，后用：木防己12克 海桐皮12克 生石膏30克 苡米30克 桂枝10克 杏仁10克 滑石18克 木瓜10克 通草10克 片姜黄10克 龙胆草10克服六剂痛减其半，改用苍术、黄柏、木瓜、龙胆草、木通、柴胡、黄芩、知母、槟榔、当归、白芍、防己、车前子、泽泻各10克，六剂而痛止。（1）湿热相因为邪，纠缠不清，难以速去，治疗应抓住主要矛盾，守方守法。（2）湿热内蕴，不得外出，可见巩膜轻度黄染但身不黄；或影响肺之治节，亦可见咳嗽、咯痰等。（3）石膏必须用，热甚者配知母、金银花等增其清热之功；痛甚者加片姜黄、海桐皮增其化瘀宣络之效。（4）在治疗过程中，常可根据兼证加味治疗。如热伤营血而见皮下瘀斑者，加紫草、丹皮、生地等凉血之品；湿盛下注者加苍术、黄柏、龙胆草、木通等利湿之药；气血瘀滞者加桃仁、红花、乳香、没药等活血行气。
