【文献快递】立体定向放射外科治疗床突脑膜瘤:多中心研究
《Acta Neurochirurgica (Wien)》杂志2021年8月 24日在线发表美国、埃及、捷克、加拿大、意大利、多米尼加等国的Adomas Bunevicius, Stylianos Pikis, Rithika Kormath Anand,等联合撰写的《立体定向放射外科治疗床突脑膜瘤:多中心研究。Stereotactic radiosurgery for clinoid meningiomas: a multi-institutional study》（doi: 10.1007/s00701-021-04972-3.）。
目的:
床突脑膜瘤的切除术可能与显著的并发症发生率相关。立体定向放射外科(SRS)治疗床突脑膜瘤的经验仍然有限。我们研究了SRS治疗床突脑膜瘤的安全性和有效性。
脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，约占中枢神经系统原发性肿瘤的三分之一。床突（Clinoid）脑膜瘤占幕上脑膜瘤的不到10%。显微手术切除是治疗床突脑膜瘤的选项，可以治愈。然而，床突脑膜瘤接近颈内动脉和/或包围以及侵袭视神经管和海绵窦会限制切除的范围，并增加术后并发症发生率的风险。与其他部位的颅内和颅底脑膜瘤相比，手术切除床突脑膜瘤可导致显著的术后致死致残率。
立体定向放射外科(SRS)是肿瘤不完全切除术后和疾病复发/进展时，不典型和恶性脑膜瘤的辅助和先期（up-front）治疗方式。特别是对于不适合开颅手术的患者，SRS也越来越多地用于颅底脑膜瘤的先期治疗，而且其可以持久地控制肿瘤，并发症发生率低。
然而，以前发表的大多数SRS治疗颅底脑膜瘤的系列研究并没有特别考虑床突脑膜瘤的预后。最近的一项单中心系列研究报告SRS治疗61例前床突脑膜瘤患者，在SRS治疗后中位75个月的随访中，所有患者都实现了肿瘤控制，没有新的神经功能障碍。
然而，有必要进行更大规模的研究，以更好地了解和确立SRS对这种具有挑战性的疾病的安全性和有效性。在这个大型的多中心系列研究中，我们研究了SRS治疗床突脑膜瘤的安全性和有效性。
方法:
我们从参与国际放射外科研究基金会（ the International Radiosurgery Research Foundation）的12个医疗机构中，汇总因放射影像学怀疑或组织学证实为WHO I级床突脑膜瘤而接受SRS治疗的患者。
结果:
277例患者(中位年龄:56岁)接受SRS治疗。大多数患者采用单次分割SRS治疗(92.8%)。中位治疗体积为8.02 cm3(范围:0.13-50.86 cm3), 87%的肿瘤紧邻视觉通路。肿瘤中位处方剂量为12 Gy（(范围:7 25 Gy)），对前视觉通路（the anterior optic apparatus）的中位最大剂量为8.5 Gy。视神经、视交叉和视束受照的中位最大剂量分别为8.20 Gy、7.55 Gy和5.90 Gy。
15例患者接受大分割的SRS治疗，分割的次数从2到5次不等。治疗体积(11.64-15.35 cm3 vs. 9.41-6.75 cm3, p = 0.289)和到最近视觉通路的距离(0.49-0.75 cm vs. 1.34-3.33, p = 0.327)在接受大分割SRS治疗患者与单次分割SRS治疗患者中没有显著差异。
在SRS治疗后平均51.1个月的影像随访中，7%的患者出现肿瘤进展。较大的SRS治疗边缘剂量(HR = 0.700, p = 0.007)和SRS治疗前放疗(HR = 0.004, p<0.001)是较好的肿瘤控制的独立预测因子。在对视觉的中位48个月的随访中，8%的患者视觉功能下降。SRS治疗前视力障碍(HR = 2.938, p = 0.048)和视觉通路受照的最大辐射剂量≧10 Gy (HR = 11.297, p = 0.02)独立预测SRS治疗后有视力下降的较大风险。4例患者出现新的SRS治疗后三叉神经（颅神经V）的神经病变。
讨论
在这个大型的多机构系列研究中，我们探索了SRS治疗临床上具有挑战性的肿瘤类型和位置的脑膜瘤的安全性和有效性。在绝大多数患者中，SRS治疗实现了对床突脑膜瘤的持久控制，同时降低了永久性神经障碍的风险。较高的处方辐射剂量和SRS治疗前放疗与较好的床突脑膜瘤局部控制独立相关。大多数患者的视觉功能保持稳定或改善。对前视觉通路的最大辐射剂量≧10 Gy以及SRS治疗前视觉损害预测了SRS治疗后的视觉功能。
在中位SRS治疗后51个月的随访中，41%的脑膜瘤消退，只有7%的患者在SRS治疗后12至233个月出现放射影像学进展。在最近GKRS治疗的的61例前床突脑膜瘤患者中，Akyoldas和同事报告了在中位75个月(范围:27-126个月)的影像学随访中肿瘤控制率为100%。Demiral和他的同事报道了22例前床突脑膜瘤患者接受(25Gy，5次分割)大分割立体定向放疗，3年局部肿瘤控制率为89%。许多作者已经证实，颅底脑膜瘤的局部控制率通常超过90%。然而，通常认为床突脑膜瘤患者同时存在其他解剖部位的脑膜瘤。
一项大型多中心研究分析了接受SRS治疗的3768例脑膜瘤的结果，报告5年和10年无进展生存率分别为95%和89%，与凸面脑膜瘤相比，颅底脑膜瘤的局部控制较好。我们的研究提供了使用SRS治疗的最大样本量的床突脑膜瘤，表明SRS可以提供持久的局部控制，因此，应该考虑对这种具有挑战性的疾病进行管理。较高的边缘辐射剂量是床突脑膜瘤局部控制良好的独立预测因子。这些发现与之前的研究一致，这些研究记录了适当的辐射剂量对于优化颅内脑膜瘤局部控制的重要性。治疗床突脑膜瘤的中位处方剂量为12 Gy,对应于之前的SRS治疗床突脑膜瘤的系列研究,通常建议的对WHOI级脑膜瘤的放射外科剂量的范围在12至16Gy。然而，仍有一种可能性，即因为72%的患者无法获得组织学诊断，我们的一些患者可能携带其他类型的肿瘤或较高的WHO级别的脑膜瘤。然而，我们的结果表明，对床突脑膜瘤进行治疗的照射处方剂量须至少需要12Gy,以最大限度地长期控制疾病。
我们的患者中有7%的人被选择接受大分割(2-5次分割)SRS治疗。大分割SRS治疗使SRS治疗的空间适形性与分割治疗之间的组织修复一体化，已被证明对靠近关键结构的脑膜瘤具有极好的肿瘤控制和良好的安全性。对于邻近视神经结构和/或大肿瘤的床突脑膜瘤，考虑大分割SRS治疗，以优化神经功能的保留。虽然前视觉通路的耐受范围通常在8至12 Gy的单次分割范围内，但对这些相同结构的最大耐受剂量建议为25 Gy, 5次分割。
大多数患者的视觉功能保持稳定(76%)或改善(16%)。本研究的视觉保存率与单次或多次SRS治疗的视神经周围脑膜瘤(通常位于前视觉通路3mm范围内)的视觉结果相似。Akyoldas和他的同事报告说，所有接受SRS治疗的前床突脑膜瘤患者的视觉功能改善(55%)或保持稳定(45%)。在一系列的手术中，视觉功能改善的综合发生率为48%。然而，据报道，在切除床突脑膜瘤后，视觉功能结果的变异性很高，在整个研究系列中，视觉改善的比例从≦25%到>70%。对于所有伴有视神经压迫和视觉功能损害的床突脑膜瘤患者，均应考虑切除肿瘤并减压前视神觉通路。然而，SRS也可以使视觉功能稳定和/或改善，对于视力功能受损但不能或不愿接受切除术的患者，应考虑使用SRS治疗。
在目前的系列研究中，视觉功能改善或保持稳定的患者分别为16%和76%。在我们的患者中，有8%的患者在SRS治疗后51个月出现视觉功能下降。SRS治疗前视觉通路受照最大辐射剂量大于或等于10 Gy以及已存在的视力受损是SRS治疗后视力下降的独立预测因素，这表明选择患者和精心的SRS计划对床脑膜瘤的重要性。
之前的研究表明，视神经受照剂量小于10Gy，视神经病变的风险很小，而超过10-12GGy的辐射会增加视觉并发症的风险。据报道，在切除斜坡脑膜瘤后，视觉功能下降的合并发生率为4.5%，但个别报道范围从0到超过10%，注意到在患者选择、手术技术和随访时间方面的研究差异。SRS治疗床突脑膜瘤后发生其他永久性不良事件的风险很低。只有2%的患者出现新的颅神经V神经病变。应在个体床突脑膜瘤的基础上考虑手术和放射外科治疗方法。为了优化视觉功能的保存率，对于紧挨着视觉通路的肿瘤，应该考虑大分割的SRS治疗。
结论:
SRS治疗能够持久地控制大部分患者的床突脑膜瘤并保持视力。放射外科治疗的处方剂量越大，肿瘤控制越好。在视觉通路受照辐射剂量为≧10Gy以及SRS治疗前已有视力损坏会增加视力恶化的风险。