邹云翔治脾肾气阴两虚
邹云翔教授治疗慢性肾炎、慢性肾功能衰竭具有丰富的临床经验，20世纪80年代初他在临床发现脾肾阳虚证明显减少，气阴两虚证增多，并系统论述了气阴两虚证的病机变化规律、辨证要点、治疗经验，现总结如下。病因病机邹老认为近几年慢性肾炎气阴两虚证增多的原因，主要是由皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、雷公藤以及大剂量清热解毒、活血化瘀等药物广泛应用，损伤脾肾气阴所致。气阴两虚证病机变化规律： ①病机特点是虚实夹杂，以虚为主； ②病变部位以肾为中心，影响肺、脾、肝； ③病情反复、迁延不愈的重要原因与兼夹外感、水湿、湿热、瘀血等病邪有关； ④一般变化规律是先伤于气，后损于阴； ⑤必然转归是气阴两虚或阴阳两虚。辨证要点辨证论治是中医理论核心，辨证是前提，各种治法方药均以证为依据，据证以议法，随证而立方遣药，加减化裁，正如 《临证指南医案》说： “医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。” 本病气阴两虚证在临床见症繁多，涉及多个脏器，气虚阴虚表现对立，外感、水湿、湿热、瘀血诸病邪互为交织，虚实夹杂。因此，掌握辨证要点，提高辨证的正确性，对指导临床治疗有着重要意义。1.辨主症确立病位，分清病性主次。本病气阴两虚是一个复合病证，常见肺肾、脾肾、肝肾同病。一般肺肾气阴两虚多见青壮年，以易感外邪，咽部暗红，虚火乳蛾、喉痹为特征。脾肾气阴两虚多见中年，以口干，纳食欠佳，大便干结或稀溏，体乏无力为特征。肝肾气阴两虚多见老年，或长期血压升高的中青年，以头晕目眩而面色无华为特征。辨证尤须识别原发病因、病位，这往往是病机转归的枢纽。同时还需分清病性，根据气虚证或阴虚证的主次，权衡轻重，辨析以气虚为主，还是以阴虚为主，或气虚和阴虚并重。本病气虚证候常见面色萎黄，腰脊酸痛，疲倦乏力，食欲减退，轻度浮肿等。阴虚证候往往不如其它内科疾病典型，因为一方面与气虚相结合，气虚常可掩盖阴虚的湿热现象，另一方面阴虚与精亏、阴虚与血虚常相互影响，临证尤须细加辨析。一般表现长期咽痛，咽部暗红，口干，大便干结，手足心热等症。舌脉的诊察，对确诊气阴两虚证，了解气阴虚损的主次程度，有很大作用。典型的气阴两虚舌象是舌偏红，体略胖，边有齿痕。气虚为主时，常见舌淡有齿印，苔白润，脉来虚弱； 阴虚为主时，舌偏红或红，脉来细或细数。据临床观察舌偏红或红、苔少是诊断阴虚证最常见而有意义的指征，但在肾功能衰竭时，由于阴损及血，营血匮乏，舌失营养，此时舌可由红转淡，实际上阴虚仍然存在。辨别气阴两虚证时还须注意与阴阳两虚、气血不足、脾肾气虚、肝肾阴虚等证鉴别。2.识兼证，谨察病邪，权衡标本缓急。《素问·至真要大论》指出： “伏其所主，必先其所因”。临床体会，对反复迁延的慢性肾炎、难治性肾病，或肾功能急剧衰竭的气阴两虚证患者，尤须审证求因，辨识出导致病情反复发作、迁延不愈的慢性病灶，以及可逆性的恢复因素，这是提高疗效的重要前提。气阴两虚证常兼的病邪有外感、疮毒、水湿、湿热、湿浊、瘀血等，为了能够谨察病邪所在，临证除了掌握各种常见兼证的特异性症状外，同时也不应忽视存在的一般症状，或非特异性表现的补充或佐证作用。除此之外，邹老在临床还比较重视咽喉、尿、舌的辨证。①咽喉的辨证： 《灵枢·经脉篇》说： “足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。” 可知咽喉病灶与肾经脉有关，若邪气留恋不解，可循足少阴经脉侵犯至肾，临证主要辨别咽喉部位红肿疼痛的性质，观察乳蛾大小，有无腐烂、脓液，喉底有无帘珠滤泡增多等。对于尿蛋白下降到少至微量后始终不转阴性，或经常出现镜下血尿，以及反复发作的患者，有时能从咽喉部位辨识出病理原因。②尿的辨证： 尿的异常变化是本病常见症状，辨别尿的色泽、量、次数、通畅情况等，是帮助区分病性虚实的一个很好佐证。③舌的辨证： 本证所兼的病邪常可以从舌诊上发现，正如《辨舌指南》说： “视舌苔，可视六淫之深浅。” 一般外感表现白苔或黄苔，疮毒表现舌红苔黄，水湿表现滑苔，湿热表现黄腻苔，湿浊表现白腻苔，瘀血表现舌暗或有紫气、紫斑。确实，舌象的变化能较客观地反映病邪性质，病位深浅，病情进退，帮助权衡标本缓急。3.观病势，辨析进退，掌握病机转归。气阴两虚证多见慢性肾炎中后期、肾功能不全代偿期、氮质血症期，在此时期的病理变化往往是由轻转重，可由重转轻的重要阶段，可以从临床证候上反映出来。它一般有以下特征： ①气阴两虚有脏器减少，证候减轻，或转为轻度气虚、阴虚证，则病势渐退，病情好转； 若气阴两虚的脏器增多，证候变重，或转为阴阳两虚，则病势发展，病情加重。②气阴两虚以气虚为主，病情进展多缓慢； 以阴虚为主，病情进展多较快。③气阴两虚兼夹病邪少，病情易稳定，治疗单纯； 兼夹病邪多，病情易反复发作，迁延不愈，治疗复杂。④气阴两虚证面转红润，舌转淡红，苔变薄净，脉象和缓为病势退； 面转灰滞，舌转红或转紫，苔见黄腻或垢腻或光剥，脉象弦滑或豁大无根为病势进。因此，辨析病势的进退，对掌握转归，防患于未然，均有裨益。治则要义益气养阴法治疗气阴两虚证，源于《素问·阴阳应象大论》提出的 “形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”清·喻嘉言认为益气养阴实赅治损诸法，“益气补阴，一则因阳气之下陷，而补其气以升提之，一则因阴火之上升，而滋其阴以降之，一升一降迥然不同，亦医学之两大法门，不可不究”。邹云翔教授运用益气养阴法治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证，有着丰富的临床经验和不少独特的见解，本人通过随证学习导师经验，结合临床实践，将慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证治则要义分以下三部分论述。1.补益气阴，着眼脾肾，兼顾肺肝。气是维持人体生命活动的动力，阴包括精、津、血、液，是人体生命活动的物质基础。《难经·八难》说： “气者，人之根本也。”《灵枢·本神》也说： “五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。” 说明气和阴在人体内是不可须臾无的。根据五脏的所主，气阴与脾肾关系又至为密切，脾肾为先后天之本，肾主一身之阴，脾主化生之气，两脏有互生互长、充养五脏气阴之功。因此，本病的气阴两证就意味着主要是脾肾功能活动与物质构成均存在不足，而补脾气、益肾阴是益气养阴的主要治疗途径。补脾气可以化生精血，温煦阳气。绮石云： “专补命火者，不如补脾以建其中，……盖阳虚之证，虽有三夺之不同(按： 指夺精、夺火、夺气)，而以中气不守为最险。” 说明补气健脾的重要。临床具体应用又常有脾肺同治、脾肾同治，重点补脾气以益肾气、生肺气，从而起到恢复衰弱的肺、脾、肾气化机能作用。邹老在治疗慢性肾炎、肾功能不全虚证中最常使用的是补气药，以 《邹云翔医案选》 为例，统计其中20例慢性肾炎、6例慢性肾功能衰竭的用药情况，用补气药党参、太子参、黄芪、白术的有25例，占96.2%。为了观察补气药的治疗作用，我们在治疗慢性肾炎气阴两虚时，随机设立了二组，一组用益气养阴药治疗，一组不用补气，单纯用养阴药治疗，结果益气养阴药组的治疗总有效率明显高于单纯使用养阴药组 (P<；0.05)。此充分证明补脾气在治疗慢性肾炎、肾功能不全中的重要性。益肾阴可使肾精充盈而能生气，精盈气旺而能泄浊，帮助恢复衰弱的气化机能。邹老对此法的运用颇具心得，大致归纳为以下三点： ①益肾阴与填肾精结合。根据《难经》所说： “损其肾者益其精”，以及《景岳全书》提出的理论：“欲祛外邪，非从精血不能利而达，欲固中气，非从精血不能蓄而强。”邹老认为，益肾阴关键在于填肾精，欲填肾精莫过于血肉有情之品。所以在治疗中一方面选用熟地、山萸肉、杞子、首乌等养阴益精，同时常加入紫河车、阿胶珠，重症患者又多用冬虫夏草。②养阴填精又常与补气结合。张景岳说： “善治精者能使精中生气，治气者能使气中生精。”邹老的用药中亦常常体现这一治疗原则，在用养阴填精药的同时，加补气健脾的党参、黄芪，或温肾化气的鹿角片 (或以全鹿丸代)。③滋肾阴与养肝、润肺相结合。邹老根据“乙癸同源”、“金水相生” 的生理规律，在治疗中常肝肾或肺肾同治，养肝常用白芍、当归、杞子，润肺常用沙参、麦冬、百合，重点则益肾阴以养肝阴、润肺阴。这三点经验也是邹老“维护肾气”学术思想的一个重要部分。我们在临床上对其治疗效果作了重复验证，并设立对照组，治疗组以邹老常用的养阴填精和益气药为主，对照组没有养阴填精药，以益气清热利湿药为主，结果治疗组的疗效明显高于对照组(P<；0.05)。充分证明邹老养阴填精与益气药合理配伍的临床宝贵经验，对改善肾功能有较好效果。2.辅以祛邪，重在湿瘀，兼防诱因。气阴两虚证的特点是兼杂多种病邪，经统计，兼夹外感、水湿、湿热、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%，因此，以益气养阴为主，辅以祛邪。祛邪诸法中祛湿是其基本法则之一，它包括祛除水湿、湿热、湿浊。(1) 水湿的治疗。张景岳指出： “凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”邹老善于调气治水的临床经验是抓住肺、脾、肾、肝生理上气机功能特点，顺而调之。常用以下五法： ①疏风宣肺利水； ②补气健脾利水； ③补肾泄浊利水； ④活血化瘀利水； ⑤疏滞泄浊。(2) 湿热的治疗。张景岳认为： “湿热之病，宜清宜利，热去湿亦去。”“热甚者以清火为主，佐以分利，热微者以分利为主，佐以清火。” 邹老治疗湿热，湿偏重者，常用运脾化湿法； 热偏重者又常用清热渗湿法。(3) 湿浊的治疗。本病之湿浊因肾气衰竭，开合失司，浊中之清不能复升，清中之浊不能下注，滞留体内所致。故对湿浊治疗，也宗扶正祛邪之原则，维护肾气，祛湿泄浊。常选用茯苓、苍术、生薏仁、车前子、六月雪、黑豆衣、茅芦根等药。活血化瘀则是祛邪的另一重要法则，邹老认为： 人体的经络，是上下内外运行血气的通路，经络相贯，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生，一有怫郁，诸病皆生，而肾病一般都有血气郁滞，运行不畅的病理。因此，早在20世纪50年代他就提出： “对于各种慢性肾脏疾患，中医治法都用补气养血、化瘀温肾整体的根本治疗。” 对于难治性水肿，他认为： “从气分治疗无效之水肿，乃由久病瘀血内阻所致。” 在辨证论治的基础上经常运用活血化瘀法。对于用激素后疗效不著或无效而副作用已很明显的患者，认为乃久延血分，致气滞血瘀，水阻湿蕴，治疗以疏其气血，泄其湿浊痰瘀。对于气阴两虚证兼有瘀血的治疗，主张在益气养阴的基础上，加入活血化瘀药物，常用桃仁、红花、丹参、益母草、怀牛膝、参三七，顽重病证又常加用虫类搜剔之品。诱因的预防： 本组资料表明，引起慢性肾炎、肾功能不全复发或加重的最主要诱因是外感、过劳； 引起气阴两虚证增多的主要原因是药物损伤脾肾气阴。因此，务必突出预防为主的思想。①外感的预防： 外感之因，一为起居不慎，寒温不调，外感六淫之邪； 二为肾元不足，肺脾气虚，易感外邪。对前者要宣传摄生保健的重要，避免风、寒、暑、湿外袭，适应季节气侯的变化。对后者注意平时防治，表虚易感者常服玉屏风散，肾元不足者服金匮肾气丸或全鹿丸。外感发作时急则治标。②过劳的预防： 过劳包括劳累过度、房事太过，最易耗伤脾肾气阴。《素问·举痛论》说： “劳则气耗”。费晋卿在《医醇；义》 中也指出： “肾劳者，真阴久亏，或房事太过，水竭于下，火炎于上，身热腰痛，咽干口燥，甚则咳嗽吐血”。因此，慢性肾炎、肾功能不全患者必须注意休息，防止过劳，远帷幕，节房事。③药物损伤脾肾气阴的预防： 邹老早在20世纪60年代就发现一些肾炎患者完全是由药物损伤肾气而造成，在临床上一再强调要防药物伤肾。80年代西医界对药物性肾病也引起重视，认为几乎所有药物均可引起中毒性肾病，主要有抗菌药物、镇痛剂、抗癫痫药等。对于激素、环磷酰胺、雷公藤等易于损伤脾肾气阴的中西药，我们认为，一方面应掌握肾的生理、病理和药物性能特点，合理使用，发挥其对治疗有利的一面； 另一方面要突出中医药 “治未病”、“辨证论治”特点，预防和减少这些药物易损伤脾肾气阴等毒副作用。3.谨守病机，随证论治，以平为期。在运用益气养阴法治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证的临床过程中，我们始终以辨证论治思想，指导立法、选方、用药。将临证体会主要归纳为 “四要”、“四忌”。首先，要把握病机，忌因循守证。《素问·至真要大论》说： “谨守病机，各司其属”。根据本组病机的动态变化，气阴两虚证在临床上不是一成不变的，它可以由气虚、阴虚证传变而成，亦可传变为单纯气虚、阴虚证或阴阳两虚证，因此，临证关键要把握病机变化规律。譬如： 在脾肾气虚、阳虚证水肿消退后，或肝肾阴虚久用滋阴药后，以及用激素、雷公藤等药物后，常易转为气阴两虚证，若一旦出现，应及时气阴兼顾治疗，有时可事先加入一二味益气药或养阴药，以 “防患于未然”，常能取得较好效果。倘囿于原来证治，往往愈伤气阴。第二，要分辨标本，忌固执一法。气阴两虚证兼夹外感、水湿、湿热、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%。故临证关键之二： 要权衡标本缓急，按“缓则治本”、“急则治标” 或 “标本兼顾” 的原则，将益气养阴法有机地与其它治法灵活结合，或交替使用，庶能知常达变，运用自如。正如《素问·标本病传论》所说： “知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”第三，要掌握大法，忌拘泥方药。益气养阴法是针对气阴两虚证而设，在此大法的指导下，制定基本方和随症加减药物，或进行剂型改革制成微粒胶囊，主要是为了更好地观察、总结、提高疗效，有利于推广。但由于气阴虚证气虚、阴虚各有侧重，兼夹病邪又多少不等，加上病人体质差异诸因素，必须遵循 “方以法立，以法统方” 的治则，这是临证关键之三。只要确诊为气阴两虚证，则益气养阴基本法不可变，至于方药、配伍、剂量，除了为科研观察而制定的方药外，一般临证可因病人、因兼证、因医者经验而变。第四，要权衡药性，忌用药猛峻。本病气阴两虚证多数乃久病渐损而成，先后天体用俱虚，气阴均不足，故临证关键之四要缓中补虚，选择甘平味薄之品。《灵枢·终始》 指出： “阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。” 《医方大成》亦告诫： “凡滋补之药，当用平和，不可骤用峻补，缘肾水枯竭，不足以当之。”具体用药体会： 益气不宜太温，宜甘平； 补阴不宜滋腻，宜甘微寒； 除湿热不宜用燥，宜甘淡、甘凉； 清热解毒不宜苦寒，宜甘寒。邹云翔教授治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证经验方——肾炎宁胶囊，从组方意义到选择药物，完全贯穿以上治则精神，本方总的治则是以益气养阴为主，佐以渗湿和络，主要由补气健中、养阴填精、渗湿清利、活血化瘀药合理配伍组成。补气的途径主要是健脾，故重用生黄芪、怀山药等； 养阴的途径主要是益肾填精，故用杞子、紫河车等。补气健脾、养阴益肾并用，可使气中生精，精中生气，从体用两方面增强和恢复五脏气化机能，以便从根本上祛除或改善因虚衍生的病理产物； 将补气药与活血化瘀药 (如怀牛膝、益母草等) 配合使用，既可避免活血化瘀药的耗气损血之弊，又经实验证实可增强活血化瘀药的作用； 将养阴填精药与渗湿清利药 (如生薏仁、车前子等) 配合使用，使滋阴而不恋邪生湿，渗湿清利而不伤阴液。四法巧妙配合，益气养阴并举，和络渗湿兼使，远寒热之性，弃苦辛之味，俾精气相生，使正复邪退。