为什么别人医保报销得比你多？关于医保都该知道的那些事

最近小编又看到肺腾病友群里患者讨论起了医保，“为什么同一款治疗药物，其他人医保报销后所花的费用能比我少这么多？！”隔着屏幕小编都能够感受到这位家属的气闷。

今天小编和大家一起来了解一下，同一款药物的医保报销为何不同！

公共医疗保险政策

我国共有三种主要的公共医疗保险政策，包括新农合医疗计划，城市居民的基本医疗保险计划，简称“居民医保”，以及城镇职工基本医疗保险计划，简称“职工医保”。

与“居民医保”“职工医保”和相比，新农合报销上限和比例更低，并且涵盖的疾病范围较窄。

*像新农合的平均报销率约为50%-65％，远低于城镇职工基本医疗保险的85%-95％。

职工医保针对就业人员，居民医保针对未就业人员，目前对户籍可能有一定限制，一般要在户籍所在地才能参加居民医保，参保流程可以咨询户口所在地的居委会。

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医保所属地区

不同的省份、不同的地级市、甚至是同一个地级市内不同的县级市，对医保政策实施的细节，尤其是报销的范围、报销的比例都有不同的规定。一般呈现出越富裕的省市，医保报销的范围越广、比例越高的趋势。

*例如，北京门诊，城镇职工在职医保的起付线为1800元，报销比例根据医院级别及参保人员类别、年龄而定，在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，门诊费用封顶线为每人每年2万元；而福建门诊，省本级城镇职工参保人员的起付线为1300元，在职参保人员报销比例为70%，门诊费用封顶线为每人每年1万元。

就诊医院/采购渠道

公立医院和民营医院采购渠道不同，因此，成本费用构成就存在差异，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。

*例如，2018 年下半年，国家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、西安、成都）的公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点的 25 个中选药品平均降价幅度达到52%。2019年9月，试点范围扩大到了全国，这些药品在全国公立医院的价格会明显低于民营医院。

医疗医院等级

国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。因此，同种身份的参保人在不同等级的定点医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同，在低级医疗机构的报销比例>高级医疗机构的报销比例。

以福州市城乡居民医保为例，在基层医疗机构的报销比例是90%，在三级医疗机构报销比例在55%—65%之间。

药品所属目录

不管怎么说，国家医保主要解决的还是小病、小花费，针对于肺癌这种重大疾病，其实被纳入医保目录的药品还是相对有限，而且报销比例偏低。

国家医保目录把药品分成三类，甲、乙、丙类并没有实现100%报销，只是纳入医保报销的范围不同，报销比例以当地的政策为准。

药物分类，可以在“医保药品目录查询”小程序中进行查看

医保查询

查询示例：

参保人身份

一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。

适应症

不是所有确诊非小细胞肺癌的患者在接受靶向药物治疗后都能申请医保报销。例如奥希替尼的报销条件为：限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。如果不属于，一方面治疗效果可能不佳，另一方面医保报销不了，治疗费用贵。

同样，可以在“医保药品目录查询”小程序中搜索确认。

确认肺癌后，每个人面对的医保报销政策各有不同，花费也不一样。

这一期我们浅显讲了医保报销的不同之处，下一期将针对“特殊门诊”报销政策进行阐述！欢迎大家留言分享自己知道的医保知识点，互帮互助！

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