脊柱手术下一个黄金标准,最新综述系统解读!
脊柱微创手术(MISS)已成为脊柱医学的主流概念。伴有神经根病的背部或颈部疼痛是患者选择广泛治疗的常见原因之一,传统的腰椎间盘疾病或狭窄的外科手术包括开放减压加或不加融合术。然而,围手术期并发症和术后恢复时间的延长强调了脊柱微创手术的必要性。其目的是在提供相同的治疗效果的同时尽量减少手术过程中的正常组织损伤。由于脊柱微创手术,患者可以更早地恢复正常生活,不良影响较小,并保持高质量的生活。
到目前为止,已经介绍了多种内窥镜减压技术。其中,在脊柱内窥镜手术的历史上,研究和实际应用最多的方法有:经皮内窥镜腰椎间盘切除术(PELD)、经皮内窥镜腰椎间盘减压术(PED)和经皮内窥镜颈椎间盘摘除术(PECD)。
经孔PELD
经椎间孔PELD是具有代表性的内窥镜脊柱外科手术,历史悠久,应用广泛。这项技术最初的适应症是各种情况下的软性腰椎间盘突出症。由于内窥镜技术的进步,它的实际应用范围已经扩大,包括移行性、复发性、椎间孔、椎间孔外,甚至部分钙化的椎间盘突出症。
上关节突的尖端通常可以通过骨环钻或内窥镜毛刺去除。在充分切除骨性狭窄后,暴露的黄韧带随后可以用微冲或钳子取出。为侧隐窝狭窄者进行孔尾部及横行神经根减压,为孔部狭窄者进行颅底部分及出神经根减压,加用椎弓根切除可提高减压效果。手术成功的关键是工作插管的充分落地和临界点的充分减压,临界点通常位于肥厚的上关节突和增厚的黄韧带周围。完全减压的技术困难是工作套管在孔内的安全接合,孔外或硬膜外出血,以及内窥镜解剖辨别的混乱。因此,这项技术被认为比标准的内窥镜椎间盘切除术更具挑战性。
椎板间PELD
事实上,椎板间PELD是为L5-S1水平的高髂骨腰椎间盘突出症而研制的。在这种情况下,通常的经孔入路是困难的,甚至是不可能的。一些专家外科医生开发了椎板间入路来克服这个问题。他们发现,L5-S1节段的椎板间隙通常足够大,足以通过内窥镜检查和工作插管。该技术采用后路椎板间入路,在硬膜外或椎间盘内使用小的工作套管,同时保留椎旁肌肉和椎板。通过使用内窥镜打孔器或钻头扩大层间空间,以引入工作套管和器械,也可适用于其他水平。标准的脊柱外科医生可能比经椎间孔入路更熟悉椎板间入路。事实上,对于内窥镜脊柱外科医生来说,在经椎间孔入路过程中出现的神经根可能会给他们带来压力。这项技术已经发展并最终成为治疗腰椎管狭窄症的椎板间内窥镜腰椎减压术。
椎板间PED治疗腰椎中央/侧隐窝狭窄
随着工作通道内窥镜及相关器械尺寸的增大,腰椎中央或侧隐窝狭窄症的内窥镜减压术应运而生。椎板间PED的明确指征如下:(I)磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)显示中央或侧隐窝狭窄,无椎间孔狭窄;(II)神经源性跛行,伴或不伴运动减弱。手术技术可以使用先前研究中描述的标准方法进行。病人在全身麻醉或硬膜外麻醉下处于俯卧位。初始目标点是层间窗口的侧边。连续扩张后,将最终工作套管放置在椎板表面。内窥镜椎板切开术使用内窥镜毛刺和束状物从上小关节的内侧边缘进行。可以进行减压,包括头椎板和尾椎板切开、内侧小关节切除和黄韧带切除。在双侧减压的情况下,在同侧减压后需要对侧进一步减压。内窥镜和工作套管指向对侧,在硬脑膜囊的背侧。此时,在对侧椎板切开术中,最好保持黄韧带的完整,以保护硬膜囊。黄韧带的咬除应一直进行到对侧小关节的内侧。然后使用内窥镜打孔器和其他辅助工具将剩余的黄韧带完全切除。所有手术野均在内窥镜视觉控制和持续生理盐水冲洗下操作。
前路PECD
软颈椎间盘突出伴或不伴椎间孔狭窄是PECD的主要适应症。以下两种入路用于颈椎间盘突出症:前入路和后入路。根据椎间盘病变区的不同,可确定入路方向。对于主要突出部位位于髓鞘外侧缘内侧的颈椎间盘突出症,前路手术是有效的。与腰椎水平相比,颈椎水平的内窥镜前路减压在理论上是有好处的。首先,颈神经根通常被限制在较小的空间内。其次,略微减量会带来更显著的效果。第三,在地形上,该入路是在前后方向上进行的。因此,目标定位更舒适、更精确。任何椎间盘突出的区域都可以用前路经皮髓核成形术(PECD)治疗,包括中央型、旁中央型和椎间孔型椎间盘突出症。它还具有微创经皮穿刺的典型优点。微小的皮肤切开和肌肉收缩可以降低血肿、感染、声带麻痹和重要结构损伤(如颈动脉、气管和食道)的风险。手术可以在局部麻醉下进行。因此,对于老年人或医学上有问题的病人来说,这将是有用的。但是,与此技术相关的还有一些限制。首先,前路经皮入路可能会破坏中央核,从而可能导致术后椎间盘间隙变窄或不稳定。其次,该入路不能应用于椎间盘间隙变窄或进展性脊椎病的情况。前路PECD的一般指征如下:(I)颈椎间盘任何区域的软性颈椎间盘突出;(II)无中央性狭窄或椎间孔狭窄的单侧神经根型颈椎病。
手术技术采用先前研究中描述的标准方法。病人被放置在仰卧位,手术是在局部或全身麻醉下进行的。穿刺针从对侧通过颈动脉和气管食道之间的安全工作区插入椎间盘内。经过一系列的扩张过程,最终的工作插管被放置在椎间盘内,工作插管的尖端位于后路椎体线上。然后插入工作通道内窥镜,检查椎间盘内结构。然后,使用内窥镜钳子和辅助射频或激光进行选择性椎间盘切除术。保留前核和中央核,避免术后椎间盘塌陷,同时完全切除椎间盘后部突出的碎片。
前路PECD总成功率为51%~95%。根据Ruetten等人的随机试验,前路PECD技术是一种充分和安全的替代传统手术的方法,在符合适应症标准的情况下具有微创介入的好处。
后路经皮内窥镜下颈椎椎间孔切开术和椎间盘摘除术
该手术的主要靶点是颈椎间盘突出或椎间孔狭窄。鉴于颈髓不应向内缩回,后路入路对于颈椎间盘突出症是有用的,因为颈椎间盘突出症的主要病变位于髓鞘外侧边缘的外侧。后路PECD的主要适应症如下:(I)椎间孔/外侧颈椎间盘突出;(II)单侧颈椎孔狭窄合并顽固性颈神经根病变。可以根据标准技术执行外科手术。手术是在全身或局部麻醉下进行的,病人要俯卧。进针的主要靶点是椎板小关节(所谓的“Y点”)。在连续扩张后,在透视引导下将最终工作套管放置在椎板小关节处。然后介绍了工作通道内窥镜,并对骨结构进行了检查。然后使用Y点周围的内窥镜毛刺进行孔去顶术和孔切开术。小平面移除的范围被限制在小关节的50%。在适当的椎间孔切开后,进行选择性内窥镜椎间盘切除术。在确定退出的神经根后,可以使用解剖器和钳子取出突出的椎间盘。手术的终点可以通过神经根从近端到远端的自由搏动或活动来实现。
据报道,后路PECD技术的临床结果与开放颈椎手术相当。根据Ruetten等人的随机试验。在经过充分选择的病例中,后路经皮冠状动脉腔内成形术(PECD)是传统开放手术的一种有效替代方法。
脊柱内窥镜手术是微创手术(MISS)领域的一项新兴技术,具有组织创伤小、并发症发生率低、恢复时间短等优点。根据使用的内窥镜、采用的入路和脊柱水平的不同,这项技术有多种不同的手术方法。其中,经孔PELD技术已经通过随机试验和荟萃分析被证明是一种很好的替代手术选择。