浅谈当归六黄汤临床应用
当归六黄汤是一张治疗盗汗的基本方，笔者最近重新学习后，发现有几个疑点需加以讨论。
1盗汗病机
当归六黄汤多数教材将其归入固涩剂。而固涩剂的定义：“凡是以固涩药物为主组成，用以治疗气血精液耗散、滑脱等证的方剂”（中医院校《方剂学》统一教材）。本方除黄芪有益气固表作用外，再无一味涩药，而黄芪在方解中又不定为君药，何以归固涩剂？
2当归六黄汤证
当归方剂的组成原则为“君、臣、佐、使”，李东垣《脾胃论》说：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君。”当归六黄汤正是出自李东垣之手，方中黄芪用量最多，方解为什么反不以其为君？
3当归六黄汤用意
当归六黄汤证的病机历来都用“阴虚有火（热）”概括，这里的“火（热）”是指阴虚阳亢之热，难以分辨。从病机分析看，显指阴虚阳亢之火热，治宜育阴潜阳，而方中却用大量苦寒药清热泄火，甘温药益气固表，显然与病机不合。
4当归六黄汤的适应证
一般认为是“发热盗汗、面赤口干、心烦唇燥、大便干结、小便黄赤、舌红脉数”。除盗汗另作讨论外，上述诸多症状不论阳盛火热还是阴虚阳亢，都可出现。以脉舌为例，如阳盛火热，则舌红苔黄，脉洪数；如阴盛阳亢，则舌红少苔、脉细数。一虚一实，不容混淆。正是在这些关键问题上，多数教材避而不谈。
笔者认为上述几个疑点的关键，在于对“盗汗”机制的认识上。人们往往拘于“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”之说，一见盗汗，众口一词，皆曰“阴虚”。当归六黄汤是专治盗汗的，因此必将其病机与“阴虚”加以联系，而不深究其组方原则。
盗汗，《内经》名曰“寝汗”，多从表阳虚立论。仲景始名“盗汗”。其病机伤寒则责之邪热盛，杂病则责之机体虚。隋代巢元方认为是阳虚；宋代钱仲阳认为属肌肉虚；金代成无己认为伤寒盗汗为邪在半表半里，杂病盗汗属阳属虚；元代李东垣、朱丹溪则认为盗汗有阳虚也有阴虚；到了明代虞天民的《医学正传》里，才有明确的“自汗者，动则为甚，属阳虚，卫气之所司也；盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方止，属阴虚，荣血之所主也”之说，但其后有不少医家对此持有异议。如王肯堂说：“予每察杂病之盗汗，有冷有热”；张景岳说：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出直要无余义，而治之之法，亦可得其纲领矣”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中用正气汤（炒知母、黄柏、甘草）治阴火盛的盗汗，龙胆散（龙胆草、防风）治疗肝热的盗汗皆非属阴虚。《医方集散》当归六黄汤方解说：“凡伤风、伤湿、中暑、风温、柔痉、气虚、血虚、脾虚、胃热、亡阳、痰饮、惊怖、劳役、房室、痈疡、产褥等证，皆能令人出汗”。这都说明，用阴虚来概括盗汗的病机，是难以令人信服的。
当归六黄汤出自李东垣《兰室密藏》自汗门。组成为当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连等量，黄芪加倍。方后说明只有“治盗汗之圣药也”七个字。探讨立方意旨，就应从李东垣的学术思想谈起。李东垣是金元四大家补土派的代表，论治最重脾胃元气，他的学术观点是“火与元气不两立，一胜则一负”。气虚可以导致阴火盛，火盛又可导致阳衰。卫属阳，阳衰则卫虚，瞑目时，所虚之卫行于阴分，更无力护表，因而腠理开；此时行于里之卫阳，却赞助阴火，蒸腾津血，故津液泻于腠理而为汗。寤而目张，其行于阴之阳，复散于表，则汗止。用李东垣的学术观点来分析当归六黄汤证的病机，应该是卫阳不足，火盛阴伤。再看药物组成，黄芪益气固表，用量最大，是为君药；黄芩、黄连、黄柏性寒味苦，泻阴火、清内热，为臣药；火热不仅耗气，亦伤阴血，选温性的当归、熟地，既可养阴生血，又不会过于寒凉而妨害气，故为佐药；生地不但育阴，而且又能凉血清热，可归入使药。如此共同完成益气固表，泻火养阴的作用。
肾为元阴元阳之所居，主五液，肾虚则精液失于闭藏；肺主皮毛，与卫气相通，肺气虚则腠理疏泄而卫不固；心之液为汗，内热蒸腾阴血则心液外出。当归六黄汤组方用意不离对肺、肾、心三脏的调理。黄芪补肺，熟地补肾，当归、生地补心养血；黄芪清肺热，黄柏泄肾火，黄连、生地清火凉血。三补三泻，寒温并用，配合周密而巧妙，无怪为后世医家王肯堂、李中梓、徐灵胎所推崇，并公认为治疗盗汗的基本方。
当归六黄汤用药既有苦寒，又有甘温，从整个方子的组成来看，偏于寒凉，所以用于盗汗证，应以火旺热盛者为宜。李中梓说：“六黄汤唯火实气强者宜之。”张景岳亦说：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一。”因此当归六黄汤的适应证应是：盗汗发热，面赤心烦，小便黄赤，舌红有苔，脉洪数。
综上所述，笔者认为当归六黄汤证的病机应是卫阳不足，火旺阴伤。临床应用以盗汗发热，舌红有苔，脉洪数为据。