带下病从脾从湿论治质疑
摘要
带下病是妇科常见病。唐宋以前，古人对于这一疾病的认识是基于胞宫血分及邪气。然而后世，尤其明清以来的许多医家将其与脾与湿密切联系起来。一直到现在，中医界仍普遍认为带下俱是湿，与脾相关，笔者通过文献理论的研究，对此提出质疑。
丁春明，桑希生
古语有云：十女九带，可见其发病之多。
带下一词在古代有广义和狭义之分。
广义是泛指妇科诸病，《史记·扁鹊仓公列传》云：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医”[1]。此处带下即是指妇科诸病。
而所言带下三十六疾者，《济阴纲目》提到“为十二癥、九痛、七害、五伤、三固。十二癥者，是所下之物……而仲景所说，三十六种疾，皆由子脏冷热劳损而夹下起于阴内也。”[2]认为三十六疾均是带下病的不同症状表现。
这与现行中医所指带下病基本相同，相当于现代医学的妇科盆腔炎，主要表现为带下量、色、气味的改变，小腹坠胀疼痛，同时可有月经紊乱，腰疼，腹部包块及不孕等，还可伴有情志以及身体其他方面的不适。
目前中医学者多认为其是湿，与脾相关，而此理论认识是金元以后以机械的五行论为依据生成的。
针对这一问题，笔者通过阅读文献和跟师学习，经过深入思考，对于带下病从脾从湿论治提出质疑。
带下病从湿论治质疑
1.1 生理性带下的认识
生理性带下，是指健康妇女阴道中排出的一种色白稠厚或透明粘稠的液体，无异常气味，其量适度，具有湿润阴道、排泄废物、抑制病原菌生长的作用。
对此，古人也有类似的认识，如王孟英云：“带下，女子生而即有，津津常润，天赋之恒。”[3]
对于其性质，有人认为是津液的一部分，而笔者认真阅读古籍后发现，古人基本是将其认定为精液，在精血层面。
《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流阴股。”[4]《医阶辨证》更明确指出“带下所下白液淫淫，是带脉之精液下流。”[5]
可见，生理性带下有濡润女性生殖道的作用，其为精液，属精血层面，而非津，更与湿无关，所谓“带下者，精血也”。
1.2 病理性带下与“湿”
疾病诊断中，定性很重要。
带下病中的带下，已经失去了濡润防御的作用，我们称之为病理性带下。
所谓病理性带下，即指带下的色、量、味发生改变，是很多临床带下病的一个突出症状表现。
巢氏《诸病源候论》云“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也……致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。冷则多白，热则多赤，故名带下”[6]。又言“经血受风邪则成带下。”[6]
至宋朝时认识基本相同，总以病理性带下为邪伤胞络，精血被伤而成，即“秽液与血相兼带而下”。
在后世的一些书籍中亦有类似的认识或者说是更直接的表述，像《诊家枢要》中所说“尺微，败血不止。男为伤精尿血，女为血崩带下。”[7]
《医宗金鉴》也说：“更审其带久淋沥之物，或臭或腥秽，乃败血所化。”[8]
据此我们可以明确地了解到，病理性带下为败血。
而金元时期，刘完素在 《黄帝素问宣明论方》中提出“故下部任脉湿热甚者，津溢涌，而溢以为带下。”[9]首次在带下病中提到“湿”。但其所言湿热是指湿郁使热更不得出，湿其实是加重病情的一个因素。
明末傅青主明确提出“夫带下俱是湿症”[10]。此时所言湿主要是指病机之湿，现在中医界普遍认可这个观点，将带下视为湿。
显然，带下为湿这一观点是在金元以后才出现的，主要原因是后人机械的认识和对五行论的过分推崇，这一点从《素灵微蕴》不难看出“夏病赤带……此缘脾土湿陷，风木疏泄……土败湿滋……故精液淫溢而不收也……男子淋浊遗精，女子崩漏带下，病悉同源。用燥土温中、疏肝清下、蛰火敛精之法，数日而瘳。”[11]
这一五行论的认识已经完全脱离了一开始的邪气精血理论，终不免形而上学，华而不实。
自此以后，带下为湿属于脾病范畴延续至今，并成为大学教材的病机原理。
带下病从脾论治质疑
对于疾病的诊断，同定性一样，定位也非常重要。
对于带下病的病位，唐宋以前就已经有了很清楚的认识。
《脉经》中论述带下病时，认为其“病位在下焦，为病属带下，当以带下治之。”[12]
至隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》中指出：“带下之病……病在子脏，胞内受邪”[6]，将其病位明确定在胞宫。
一直到清朝，被视为当时医学教科书式的《医宗金鉴》中仍认为“带下者……是胞中病也”[8]。
带下病，古人有言因其在带脉之下而得名，其病位在下焦，在胞宫。
然而在宋朝以后许多医家的著作中，我们不难发现其认识已经脱离了一开始的理论定位，多认为在脾或与脾有很大相关性。
如《难经正义》言：“（带脉）环腰贯脐，居于身之中，又当属脾，故脾病则女子带下，以其属脾，而又下垂于胞中，故随带而下也。”[13]
并无确实可信的依据，只因其居于身之中，便属于脾，将下焦病谈为中焦病。
傅青主更是直言“凡带症多系脾湿”[10]，将带下病与脾密切联系在了一起。
究其认识，因为脾主运化，津液不得运化而生水湿，水湿下驱而成带下，而这些事实上已经脱离了正确灵活的临床认知。
当下中医界对于带下病的认识依然承袭着这些观点，很明显已经完全脱离了病在下焦、胞宫的正确认识。
带下病与邪气、精血的关系
总而言之，生理性带下为精血，病理性带下为败血。
内伤带下病多日久而成，其病位在胞络，在血分，《医宗金鉴》言“带下者……血受其邪。”[8]
此病皆因邪气伤人，伏留于胞宫，使精血被伤败而下，日久精血耗损所致。
《伏邪新书》提出“阳明伏热与两厥阴、冲、任、带三脉合病......女子天癸不调或崩或漏或带下。”[5]
因为邪气存在，精血耗伤，所以日久多表现出诸多虚弱症状，此是因实致虚，正如古人所说“大实有羸状”。
同时可伴有身体及情志方面的诸多不适改变。
如《金匮要略》的描述，“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年……此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒。”[14]
书中描述了带下病的多种临床表现，从上焦至中焦至下焦，或为躯体不适，或为情志改变，症状表现千变万端。
从此处我们可以看出，如果没有对于理论的正确深入理解、思考和仔细的临床观察，很容易只见树木，不见森林，根据其中某些或某个症状而作出错误判断，这也就是辨析及正确认识病位病性的重要意义。
综上，笔者对于目前中医界带下病从脾从湿论治提出质疑，不是否定中医药对于带下病的疗效，而是为了进一步说明目前普遍的理论认识及临床方面的不合理性，以便使带下病在定位定性认识上更加准确，从而取得更好的临床疗效以及进行更进一步的探索研究。
参考文献：
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[11]孙治熙.黄元御医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1996:459.
[12]福州市人民医院.脉经校释[M].北京:人民卫生出版社，2009:483.
[13]裘庆元.珍本医书集成[M].北京:中国中医药出版社，1999:158.
[14]张仲景.金匮要略[M].北京:学苑出版社，2007:124-125.
303医话
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