Sublay修补术的发展历程与展望
作者：乐飞, 李健文
文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(7)
摘 要
20世纪60年代，两位法国外科医师开创Rives-Stoppa技术，补片放置层面即为目前外科界熟悉的Sublay修补术手术层面。历经半个多世纪的临床实践，大量循证医学证据指出：Sublay修补术已成为公认的开放修补术优选手术方式，其与微创入路的腹腔内补片修补术成为治疗腹壁切口疝的两大主流手术方式。随着微创概念的推广，腹腔镜技术的日益融合，当前的Sublay修补术正在不断衍生出多维发展方向。腹腔镜与Sublay修补术的融合已成为微创非腹腔内补片修补术的重要探索方向之一。笔者综合分析国内外研究进展，从历史、现状和未来3个方面介绍当前视角下的Sublay修补术。
一、Sublay修补术的诞生与历史
Sublay修补术是由Jean Rives和René Stoppa各自独立发展而来的肌后腹膜前修补技术。1965年，René Stoppa在修补复杂和多次复发的双侧腹股沟疝时，于腹膜前间隙放置16 cm×24 cm的聚酯补片，并命名为腹膜前巨大疝补片修补术（giant pre-peritoneal prothesis repair，GPPR）。1966年，Jean Rives在修补切口疝时，创新地将补片放置在腹直肌后方与腹直肌后鞘前方的间隙里。
两位学者最初对Sublay层面的界定存在差异，这可能与手术关注领域有差别相关：René Stoppa的关注重点在弓状线以下的腹股沟区域，所以René Stoppa将Sublay层面定义为腹膜前；Jean Rives的工作重点在弓状线以上的中线区域，所以Jean Rives将Sublay层面定义为腹直肌后、腹直肌后鞘前。本质上，随着后鞘在弓状线以下的缺如，二人描述的外科层面实际上是相互延续的，因此，国际疝与腹壁外科学界公认这两位法国外科医师为Sublay修补术的共同发明人。该项技术也常以二人的姓氏联合命名为Rives-Stoppa技术。
由于半月线的存在，腹直肌后、腹直肌后鞘前间隙的生理宽度限制了Sublay技术的应用范畴，非中线切口疝一度无法适用Sublay修补术。在Ramirez提出的前组织结构分离技术启发下，Carbonell等于2008年报道后组织结构分离技术，将传统Sublay层面延入腹内斜肌与腹横肌之间的平面，为补片放置提供更广阔的平面。4年后，Novitsky等报道在腹腔镜下开展后组织结构分离技术，引入微创技术后，手术部位感染发生率大幅下降。以往采用传统Sublay技术无法手术的腹壁疝，在现代Sublay技术条件下，不但可以手术，而且疗效持久、疝复发率低。
二、Sublay修补术的现状与挑战
（一）Sublay修补术的现状
Sublay修补术的临床疗效研究开展较为成熟。近年不断有基于大样本量的系统性研究数据报道。荷兰学者Timmermans等的研究结果显示：与Onlay修补术比较，Sublay修补术在疝复发率、手术部位感染方面有显著优势，两者在血清肿和血肿发生率方面比较，差异均无统计学意义。该团队荟萃分析10项比较Sublay修补术与Onlay修补术疗效和并发症的研究，包括2项临床随机对照试验、1项前瞻性研究和7项回顾性研究。入组的1 948例病人中，775例行Onlay修补术、1 173例行Sublay修补术。其研究结果显示：Onlay层面处于腹壁相对较浅的位置，只有一层皮下组织覆盖，Sublay层面有前鞘、腹直肌覆盖阻隔，远离皮肤切口，因此，Sublay修补术的手术部位感染发生率较低。但Sublay修补术的操作层面有丰富的血管走行，血管损伤发生率增加，血肿发生率也略高于Onlay修补术。手术医师需要在此层面仔细解剖，避免误伤。
美国学者Holihan等报道的风险调整后分析结果显示：与Underlay修补术（美国学者认为是腹腔内层面）比较，Sublay修补术的复发率更低，总体手术部位感染发生率更高，差异均有统计学意义。两者引发深部感染或腹腔脏器间隙感染的严重手术部位感染发生率比较，差异无统计学意义。该研究基于美国5个州6家医学中心数据库的447例病人数据，其中Sublay修补组139例，Underlay修补组308例。