辨阳明病辨证依据：腰扭伤、大便不通、精神萎靡失眠医案举隅

阳明病的辨证主要依据是对提纲证条文的解读，包括主提纲第180条和辅助提纲第182条。两条提纲揭示了阳明病为病位在里的实证、热证，即里阳证；提示了存在两类阳明病证，即热结成实的腹证（腑实证）与热而未结成实的单纯热证。

这里“实”乃是指有形之邪结聚，并非八纲层面的“实”。同时并非“实”必兼热，论中亦有“寒实”语，如141条“寒实结胸”。

例三：许某，男，78岁，2013年8月10日初诊。腰扭伤后大便不通6天，腹胀满憋闷，连及两胁，苦痛呻吟，口干轻，饮可，手足温。面色可，语音悠长高亢，腹部拒按。舌暗红舌底络脉青迂，苔微腻浮黄，脉沉有力。

枳实15g，厚朴30g，生军（同煎）30g，桃仁10g，柴胡15g，香附12g，陈皮15g，杏仁10g 两副，水煎温服，得通利后止后服。

结果：8月11日下午3点来电：昨晚服药一剂后3小时左右，便通而腹胀消退。嘱停药，糜粥养胃以善后。

例四：乔某，男，89岁，2013年6月25日初诊。家人返乡夏收，饮食不规律，始则便难、燥，继则不行，于今已17日，偶尔可以以手抠下少许羊矢球样结粪，腹胀痛不适，烦躁，颇感坐卧不宁，惟求一通为快，言辞凄切，纳少，眠差，手心热。腹痛拒按，体质、精神尚可，步履灵便，唇糙裂。舌红少津，苔薄少浮黄，脉紧实偏数。

生地30，麦冬30，玄参30，生军（后下）10，芒硝（冲）10，炙甘草6，枳实15，厚朴15，生黄芪30 两副，水煎温服，得通利后止后服。

结果：当晚服半剂后便得通，但量不多，亦无汗出等不适。嘱明晨继服。次日下午来电，晨起空腹服后1—2小时泻下积粪甚多，腹中空空如也，周身清爽。嘱糜粥养胃，勿再服。自此常向人道中药之功。

燥矢久停，伤津耗液，予泄热通便，滋阴养液，毕竟高龄，酌加黄芪，虽有掣肘之嫌，但嘱适量渐服，亦不失为稳健举措。

关于“热”这里也要做几点说明，对于未结成实的热证有白虎（加人参）汤证等，大家都比较熟悉了，但需注意：

一是“虚热”问题，即因津液不足所生热象，胡老也归入“阳明病”，专门指出“寒热有常，虚实无常”。

例五：王某，男，68岁，初诊日期：2014年3月20日。因老伴去世并操心丧事过度劳累后眠差，后日渐加重，渐至通宵难寐，最好的时候能睡1—2小时，整日似睡非睡，恍恍惚惚，烦躁，难以名状，周身倦乏（“浑身一丝劲都没有”），双腿沉重异常，昼间精神靡钝（“就往人多的地方挤，也打不起精神，睡又睡不着”），恶热，易汗出，口干欲饮，唇燥。体型消瘦，目光散滞，情绪低落，舌红少津，苔薄少有剥脱，脉弦细数。阴液内耗，虚热内生，用黄连阿胶汤养阴清热除烦。黄连6g黄芩10g白芍10g阿胶10g生龙牡各30g鸡子黄2枚。三副，水煎温服，日三次。二诊：能睡3—5小时，自觉精力有增，增黄连至12g，继服5剂，一夜安眠。

二是阳明外证与表热问题。由于阳明病外证有“身热，汗自出”，而太阳表虚证亦有“身热，汗自出”，其中前者兼恶热而不恶寒，后者兼恶风寒，这是大家熟悉的了。大论还举出了腑实证大承气汤证之身热外证与桂枝汤证的鉴别示例，如56条所论“其小便清者，知不在里，仍在表也”。

而太阳表证中还有如水湿停聚所致郁热，亦须鉴别，如麻杏苡甘汤方证。

例六：钮某，男，45岁，2013年12月底初诊。“我每到深秋之后手指第二关节就被冻的肿，之后每到下午3—5点左右就开始发烧，但不超过38℃.这种情况已经有五六年了，到了下半夜烧又出汗自退了。每天傍晚都要依靠安乃近来退烧。”问诊一般情况可，舌脉不详。以湿郁在表化热，处以麻杏苡甘汤原方：麻黄10g，生薏仁30g，杏仁10g，炙甘草6g。三副，水煎温服，日三服。

二诊：“吃了你的方剂后来就未来过烧，手也日渐消肿，但不太明显。”收信后，还是很兴奋的，这也算我用的最小的一张方子了，继续于方中加大利水消肿力量。处方：麻黄10g，生薏仁30g，杏仁10g，炙甘草6g，苍术12g，桂枝10g，防己10g，茯苓12g，知母6g，生姜（自备）3片。三副，水煎温服，日三服。

三诊：“药还剩一副没有吃，手还是那样，中午有时候晚吃一回就又来低烧了。”已辨作湿郁化热，复于方中加辛温之药苍术、桂枝，是以前证复起。今一其力，处方：生麻黄12g，杏仁10g，生薏仁30g，防己10g，桑枝30g，炙甘草10g。五副，水煎温服，日三服。药不在多，切乎证也。

2014年1月5日四诊：“吃了你这五副药手日趋渐好，烧也没再起过，但手未痊愈。是否巩固还是停药观察换药？”因当晚有活动，次日亦未再细问，遂嘱其继服五剂。今想来，薏仁当予加量至45g或50g。《古今名医临证金鉴· 痹证卷》陈景和教授认为“薏仁健脾祛湿，缓急止痛，为治湿痹之要药，但须重用方能收效显著，少用则效果不明显。每剂用量为100—200g。”今方中有同类之防己、桑枝，虽薏仁用量不甚大，但同类协同，应于祛湿有显效。

至于太阳阳明合病中的“发热”，或有侧重，但治常须两顾，否则无功。

例七（冯世纶教授案例）：程某，女，67岁， 2011年7月23日初诊：发热、眼干、口干、 咳嗽2月。1995年出现口干、眼干、耳鸣等，已诊断干燥综合征， 2011年4月15日服激素治疗，每日强的松20毫克，6月2日出现发热，门诊中西药治疗效不佳，6月27日住院治疗，发热不见好转。诊断：①干燥综合征；②肺纤维化合并感染；③Ⅰ型呼吸衰竭；④系统性硬皮病；⑤高血压症； ⑥心包积液； ⑦青光眼等。治疗：用百定粉针、硫酸依替米星抗感染、维生素C、B6营养支持、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗。中医辨证：肺痹：阴：虚燥热犯肺。以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。一月后，咳嗽吐痰好转，他症无明显变化，仍汗出发烧，体温每天波动于37.5～38.5℃。协和再会诊免疫查：IG型1：640，抗RO52抗体：强阳性，抗着丝点B抗体：强阳性，DNP乳胶疑集试验：阳性。谓SS后期，治疗加激素量、布洛芬而烧不退，院内西学中、中医皆谓： SS后期，倍感末日来临，苦痛不欲生。

刻下症：眼干、口干但欲漱不欲咽、汗出身热 (37.5～38.5℃ )、无汗则恶寒全身皮肤发紧、刺痛按之不痛、头痛、耳鸣心烦，眼干甚无泪液，每日用人工泪液10余瓶，每1～2日去眼科清除脱落角膜细胞，左舌根灼痛、溃疡，双腨拘挛，大便干3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌质暗红，脉细弦数。

六经辨证：太阳阳明太阴合病，辨方证：桂枝甘草龙牡加术芍汤方证。

结果：服一剂后，热退，突显经方神奇。

结论：患者为太阳阳明太阴合病，之前以单纯养阴清热治疗仅顾其里之虚热，是以不效，而合方合治，药虽简而效不凡。在方证药证层面模糊不清的，在六经层面却一目了然。

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