严格管理LDL-C和血压，降糖用新药！ESC心血管病预防指南
为什么发生心梗、中风和外周动脉疾病？90%的风险可由吸烟、不良饮食习惯、体力活动缺乏、腹型肥胖、“三高”、精神心理因素以及饮酒解释。
为了更好预防心血管疾病，8月30日，2021年欧洲心脏病学会(ESC)年会上发布了最新版心血管疾病预防临床实践指南。
LDL-C低一点，心血管病风险低一些
指南指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增加心血管病风险的影响与LDL-C基线水平和暴露时间决定。
因此，如果保持长期较低的LDL-C，动脉粥样硬化性心血管病风险也较低。
随机对照试验表明，即使在LDL-C <1.4 mmol/L，安全地降低LDL-C还能降低心血管病风险。
无论使用何种药物降低LDL-C，其降幅与心血管病风险的相对降低成正比。
降低LDL-C的绝对益处，取决于心血管病的绝对风险和LDL-C的绝对降低，因此即使LDL-C降幅很小，对高或极高危患者依然有益。
非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)包括所有致动脉粥样硬化(含载脂蛋白B)脂蛋白，non-HDL-C与心血管病风险之间的关系至少与LDL-C的关系相似。
三类人群LDL-C应＜1.4 mmol/L
1、应将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且较基线LDL-C降低50%以上的人群包括：
（1）确诊心血管病的患者；
（2）有靶器官损害的糖尿病患者；
（3）无心血管病或糖尿病但心血管很高危的年龄＜70岁患者。
2、应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L者：
（1）心血管高危的年龄≥40岁的糖尿病患者；
（2）虽无心血管或糖尿病但心血管高危的年龄＜70岁患者。
血压高一些，风险大一分
从血压90/75 mmHg开始，冠心病或中风的死亡风险随血压升高呈线性增加。
收缩压降低的绝对益处，取决于患者的风险和收缩压的降低，但收缩压的下限要兼顾耐受性和安全性。
新指南对血压控制目标做出了更为严格的推荐。
所有高血压患者血压应＜140/90 mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制。
所有高血压患者的舒张压目标值均为＜80 mmHg。
多数<70岁的高血压患者将收缩压控制在120~130 mmHg之间。
对于正在接受降压药物治疗的≥70岁的高血压患者，推荐收缩压控制目标为＜140 mmHg，若能耐受建议降至＜130 mmHg。
降糖新药上位
对于合并心血管病或具有心血管高危/极高危因素的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2i或GLP-1A治疗，若血糖不能达标，则在此基础上联合应用二甲双胍。
利用机会性筛查
进行心血管病风险评估，可利用机会性或系统性地筛查。
机会性评估，是指当其他原因就诊时，顺便进行的评估。机会性筛查心血管病危险因素，如血压或血脂，尽管对临床结果还不确定，但推荐使用。
系统性评估可在有2型糖尿病或早发心血管病家族史者中进行。系统筛查可改善危险因素，但对心血管疾病预后无影响。
对于没有已知心血管危险因素的普通人群中进行系统的心血管风险评估，在减少随后的血管事件和过早死亡方面并不划算，但可增加心血管危险因素的检出率。
预防措施不追求一步到位
指南引入了一种递进式的预防性措施，同时兼顾了潜在的获益、合并疾病、社会心理因素、个体偏好。
比如，健康人群中，对所有人都要求戒烟、改善生活方式、并将收缩压保持在160 mmHg；然后再根据个人10年心血管病风险再量体裁衣给出个体化方案。
对于心血管病患者，应达到的收缩压目标是<130 mmHg，LDL-C目标根据风险水平确定。在步骤1之后，到步骤2的目标也是强制性的。见下图
虽然采用风险评估和递进式治疗进行个体化预防，比一刀切更为复杂，但这同样也反映了临床事件中患者及患者特点的多样性，为合适的患者提供合适治疗很重要。
此外，指南还讨论了个体参与共同决策的沟通，目的是让个人知晓自己的心血管病风险，以及预防措施降低预期风险的程度，以及干预的利弊和个人的优先事项。
对于年轻人而言，评估终生风险和预防措施的终生获益更具参考价值，由于这些人10年心血管病风险通常较低。
戒烟是最有效的预防措施
指南特别指出，戒烟可能是所有预防措施中最有效的，可大幅减少心肌梗死或死亡。不到50岁的吸烟者，其心血管病风险是不吸烟者的5倍。
指南鼓励所有吸烟者戒烟，并指出所有人均尽可能减少被动吸烟。
此外，指南首次明确指出，无需顾虑戒烟可能带来的增重，只要戒烟仍然获益。
有些人可能想用电子烟代替香烟来戒烟，指南指出，尽管有研究提示应用电子烟戒烟比尼古丁替代治疗可能更有效，但远期的心血管和肺健康尚不清楚，香烟和电子烟都吸还是应该避免。
首次推荐减少久坐，至少轻度活动
在运动方面，指南建议所有年龄成年人都应争取每周进行至少150~300min的中等强度的锻炼，或者75~150 min的剧烈有氧运动，或者同等组合。
指南也首次推荐，每日减少久坐时间，至少进行轻度体力活动。还有新颖之处在于可考虑使用可穿戴式追踪产品来促进体力活动。
指南表示，最重要的是鼓励人们去参与自己享受的，和（或）包含在日常生活中活动，并坚持下去。
强调植物性食物为基础的饮食结构
在饮食方面，指南建议所有人都应坚持健康饮食以预防心血管病，具体可采纳地中海饮食模式或类似的饮食模式。
其中的健康饮食强调植物性食物为基础的结构饮食，其中植物性食物包括全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果。
对于各种肉类，鼓励一周至少吃一次鱼，尤其是那种多脂的鱼；限制吃肉，尤其是加工肉类。
对于饮酒，指南要求每周最多摄入100 g酒精（通常一份标准饮料含有8~14 g酒精）。
饮食运动不管用的高危肥胖者可考虑减肥手术
控制体重也是预防心血管病重要的一方面，指南建议，超重或肥胖人群减重来降低“三高”风险，进而降低心血管病风险。
指南首次指出，对于心血管病高危肥胖者，如果健康饮食和锻炼不能保持减重，应该考虑行减肥手术。
重视心理精神健康，必要时转诊
心脏与心理是联动的，焦虑等心理精神障碍不仅会增加心血管病风险，并会恶化心血管病患者的预后。
指南也很重视心理精神健康，建议为合并这些心理精神障碍的患者强化支持，以提高对生活方式的改善与药物治疗的依从性，并可考虑转诊到心理治疗压力管理中。
建议从人口层面宏观干预
指南也站在宏观角度建议，在人口层面采取政策干预措施，以促进心脏健康和促进人群健康选择。其中包括：
改善空气污染，减少化石燃料使用以及限制二氧化碳的排放；
增加学校操场空间的可利用性；
立法去限制不健康食品在电视、网络、社交媒体以食品包装上对儿童的推销；
上瘾的电子烟也应该和香烟一样控制，尤其是那些对儿童有吸引力口味的电子烟；
考虑在酒类标签上标注热量含量及健康警告。
总之，撰写专家指出，心血管疾病的预防要以人为本，兼顾其他健康状况和环境因素，给予综合的、跨学科的方法。
来源：2021 ESC Guidelineson cardiovascular disease prevention in clinical practice. European HeartJournal. 2021. 【点击可见原文】