一文了解 IgG4 相关性疾病（下）

在诊断时，医生应仔细询问病史，查体后再考虑 IgG4 相关疾病的可能性。切忌在没有病史、体征支持，而单纯根据血清、组织病理学上的 IgG4 增高而怀疑该病。必须牢记：无论是血清、还是组织病理上的 IgG4 增高疾病很多。
1. 关于血清 IgG4 检验
血清 IgG4 升高是诊断 IgG4 相关疾病的重要指标，也是该病的诊断标准之一。研究表明，血清 IgG4 升高与受累器官数量呈正相关，即患者疾病越严重，其血清 IgG4 水平越高。
但是血清 IgG4 增高的特异性不高。导致血清 IgG4 增高的疾病有很多。不筛选的情况下，大多数血清 IgG4 增高的状况并非 IgG4 相关疾病所致。
而且，IgG4 相关疾病的病人里也有一定比例血清 IgG4 不增高，或者增高幅度不大。
把血清 IgG4 阈值定在 135 ～144 mg/dL 的敏感性为 87%，而特异性是 83%。阈值定的高则敏感性下降，特异性增加。阈值定的偏低则敏感性增加，特异性下降。
综上所述，医生一定要根据临床特征做筛选，从而提高检验前概率。这才能发挥血清 IgG4 检验的价值。（其逻辑推演可参看《类风湿因子等检验能预测类风湿关节炎吗？》、《如果家人有红斑狼疮，那么其他人需要去做检查吗？》）
（多可靠的检验也需要针对合适的人做）
2. 组织病理检查
通常来说，明确 IgG4 相关疾病诊断则必须有组织病理学证据支持。必须以此排除恶性肿瘤、以及相似的其他疾病。IgG4 相关疾病的组织病理学特征有 [6］：

  • 大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；

  • 组织中浸润的「IgG4 +浆细胞」占「IgG +浆细胞」的比值＞ 40%，且每高倍镜视野下 IgG4 +浆细胞＞ 10 个；

  • 席纹状纤维化和闭塞性静脉炎可增加病理诊断的特异性。

（泪腺活检看到席纹状纤维化组织里有大量淋巴细胞浸润；参考 7）
细针组织活检的标本对诊断 IgG4 相关疾病可能不够，但有助于排除恶性病变。
需要注意的是，组织中存在显著 IgG4 +浆细胞浸润并非 IgG4-ＲD 所特有！跟 IgG4 相关疾病相似的有 [6］：

  • 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（主要是嗜酸粒细胞肉芽肿性血管炎）

  • 腺癌和鳞状细胞癌肿瘤周围浸润

  • 多中心性或局灶性 Castleman 病

  • 淋巴组织增生性疾病

  • Rosai-Dorfman 病

  • 原发性硬化性胆管炎

3. 不同脏器的鉴别诊断
IgG4 相关疾病累及不同脏器时，需跟该脏器的其他病变鉴别。比如

  • 累及胰腺需跟胰腺癌、其他胰腺炎、2 型 AIP 鉴别；

  • 累及胆管时，需跟胆管癌、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等鉴别；

  • 累及眼睛、眼眶等时需跟干燥综合征等鉴别；

  • 淋巴结肿大等，需跟 Castleman 病、其他淋巴组织增生性疾病鉴别；

  • 腹膜纤维化则需跟特发性腹膜纤维化鉴别；

  • 还应跟抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎、感染性动脉炎等鉴别。

鉴别越多、越明确，则诊断可靠性越高。
在诊断与鉴别诊断时，CT、正电子发射断层照相术 ( positron emission tomography，PET) 、MRI、MR 胆管胰造影术、内窥镜超声等检查可以给医生很多必要信息 [6］。
（PET 显示主动脉弓病变；参考 4）
五
IgG4 相关疾病的治疗
IgG4 相关疾病对糖皮质激素治疗的反应良好。但病情好转后，部分病人存在减量激素困难的情况。通常来说，如果在逐渐减量激素过程中、持续低剂量激素维持治疗时出现病情反弹，那可以考虑联合利妥昔单抗治疗。如不能联合利妥昔单抗，则可以联合硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯治疗。
治疗时应跟踪病人的血清 IgG4 水平、补体水平、嗜酸粒细胞、IgE 水平、重要脏器的功能、影像学变化。
六
生活注意事项
IgG4 相关疾病为少见病。仍有很多不明确的状况。通常建议做好普通保健措施即可，无特殊要求。

作者：聂顺利

编辑：飞腾

图片：参考文献

参考资料：
1.Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al. A new clinicopathological entity of IgG4 -related autoimmune disease [J]. J Gastmenterol，2003，38(10)：982-984.
2.Takahashi H，Yamamto M，Suzuki C，et al. The birthday of a new syndrome：IgG4 -related diseases constitute a clinical entity [J]. Autoimmun Rev，2010，9(9)：591-594.
3.Kanno A，Nishimori I，Masamune A，et al． Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan［J］． J Pancreas，2012，41( 6) : 835 － 9．
4.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
5.《Rheumatology》（第 7 版）
6.Khosroshahi A，Wallace ZS，Crowe JL，et al．International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease［J］．Arthritis Ｒheumatol，2015，67:1688-1699．
7.Uptodate 临床顾问
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